Referencia y registro
El estudio EVERDAC fue publicado por Muller G y su equipo, en representación de la red francesa CRICS-TRIGGERSEP, en NEJM (factor de impacto: consultar aparte) el 29 de octubre de 2025. Está registrado en ClinicalTrials.gov con el número NCT03680963. La totalidad de la financiación provino de fondos públicos, a través del Programa Hospitalario de Investigación Clínica Nacional 2017 del Ministerio de Salud francés, mediante la subvención PHRC-17-0326; ni el financiador ni el coordinador del ensayo, el Hospital Universitario de Tours, participaron en el diseño, la conducción, el análisis de los datos o la redacción del manuscrito. Grégoire Muller, autor principal y correspondiente, no declaró ningún conflicto de interés. Entre los demás firmantes, destaca que Karim Lakhal reconoció haber recibido honorarios de consultoría de Philips, fabricante de dispositivos de monitorización de presión arterial no invasiva mediante oscilometría, justo el tipo de tecnología evaluada como alternativa al catéter arterial en este ensayo. Stephan Ehrmann declaró subvenciones, honorarios de asesoría y viajes pagados por Aerogen y por Fisher & Paykel Healthcare, fabricantes de dispositivos de soporte respiratorio no relacionados directamente con la monitorización de presión arterial; Mai-Anh Nay recibió honorarios de Fisher & Paykel Healthcare y financiación de viaje de Pfizer, y Jean-Baptiste Lascarrou recibió pagos por presentaciones en congresos de BD Biosciences y Masimo. El resto de los autores declaró no tener ningún conflicto de interés que declarar.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos mayores de 18 años ingresados en la unidad de cuidados intensivos con menos de 24 horas de evolución de un shock, definido por hipotensión persistente (presión sistólica menor de 90 mmHg o presión arterial media menor de 65 mmHg) durante más de 15 minutos, o por el inicio de vasopresores, junto con al menos un signo de hipoperfusión tisular. Todos los pacientes fueron reclutados en Francia, en nueve unidades de cuidados intensivos, seis de hospitales universitarios y tres de hospitales generales; el dato de raza o etnia no se recogió, en línea con la normativa francesa que restringe este tipo de registro (No reportado por normativa). La intervención consistió en diferir la colocación de un catéter arterial hasta el día 28 tras la aleatorización, sustituyéndola por monitorización no invasiva mediante manguito braquial automatizado con oscilometría intermitente, cuya frecuencia de medición quedaba a criterio del clínico; se permitía insertar el catéter antes de ese plazo únicamente si se cumplía alguno de los siguientes criterios de seguridad, preestablecidos mediante consenso Delphi entre los investigadores: que el monitor no pudiera mostrar un valor de saturación de oxígeno o de presión no invasiva, que se necesitara gasometría arterial tras cinco intentos fallidos consecutivos de punción arterial, que el paciente requiriera oxigenación por membrana extracorpórea, que la dosis de vasopresor superara 2.5 microgramos por kilogramo por minuto de tartrato de norepinefrina más epinefrina, o que se planeara una cirugía de alto riesgo. El comparador fue la inserción temprana del catéter arterial, obligatoria dentro de las primeras 4 horas tras la aleatorización, con retirada de la monitorización no invasiva salvo durante la colocación o el recambio del catéter, o cuando su uso se consideraba fútil según criterios explícitos: dosis de norepinefrina igual o menor a 0.2 microgramos por kilogramo por minuto sin epinefrina y sin signos de hipoperfusión durante al menos 4 horas, o decisión médica de iniciar cuidados paliativos. El desenlace elegido fue la muerte por cualquier causa a los 28 días. La hipótesis, formulada como no inferioridad, planteaba que evitar el catéter no empeoraría la supervivencia más allá de un margen aceptable de 5 puntos porcentuales. Se trató de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, abierto, pragmático, de no inferioridad y de grupos paralelos: multicéntrico porque se realizó en varios hospitales, lo que mejora la representatividad de los resultados; abierto porque tanto el equipo médico como los pacientes conocían la estrategia asignada; y de no inferioridad porque el objetivo no era demostrar que diferir el catéter fuera mejor, sino que no fuera relevantemente peor que la práctica habitual.
Diseño metodológico
Por su arquitectura, EVERDAC fue un ensayo de grupos paralelos, en el que cada paciente se asignó a una sola de las dos estrategias durante todo el seguimiento, a diferencia de un diseño cruzado o factorial. La aleatorización se realizó en proporción 1:1 mediante un sistema centralizado y seguro basado en la web, con bloques de permutación de tamaño variable, y quedó estratificada según el centro, la necesidad de ventilación mecánica invasiva y la dosis de vasopresor recibida; este método reduce el riesgo de sesgo de selección al impedir que el investigador prediga la siguiente asignación. El carácter abierto del estudio introduce un riesgo de sesgo de desempeño y de detección relevante para los desenlaces subjetivos, como la evaluación del dolor o la decisión de intubar, aunque la mortalidad, al ser un desenlace objetivo, es menos vulnerable a esta limitación. El tamaño de muestra se calculó para detectar una diferencia de mortalidad de 25% en el grupo invasivo frente a 22.5% en el no invasivo, con un margen de no inferioridad de 5 puntos porcentuales y una potencia del 80%, lo que exigía incluir 1010 pacientes; el reclutamiento alcanzó exactamente ese número, sin pérdida de potencia por abandono, aunque conviene notar que la mortalidad observada en ambos grupos, cercana al 35%, fue más alta que la asumida en el cálculo inicial. El análisis principal se realizó por intención de tratar, es decir, analizando a los pacientes según el grupo al que fueron asignados sin importar si recibieron finalmente la intervención, lo que preserva el balance logrado por la aleatorización; de forma complementaria se realizaron dos análisis por protocolo, que excluyeron a los pacientes con desviaciones relevantes, como no haber retirado el catéter ya colocado al azar en el grupo no invasivo o no haber intentado insertarlo en el grupo invasivo, y que arrojaron resultados similares al análisis principal.
Población estudiada
De 4183 pacientes evaluados para elegibilidad entre el 15 de noviembre de 2018 y el 29 de noviembre de 2022, se aleatorizaron 1010, de los cuales 1006 quedaron en el análisis por intención de tratar: 504 en el grupo no invasivo y 502 en el invasivo. Entre los criterios de exclusión estaban la imposibilidad de mostrar un valor de presión no invasiva o de colocar el manguito braquial, el uso de oxigenación por membrana extracorpórea, dosis altas de vasopresor superiores a 2.5 microgramos por kilogramo por minuto, traumatismo craneoencefálico grave, índice de masa corporal mayor de 40, embarazo y la negativa a participar; entre los motivos más frecuentes de no inclusión figuraron no cumplir el criterio de shock agudo, encontrarse en estado moribundo o llevar más de 24 horas con el cuadro instaurado. Los grupos resultaron comparables al momento de la aleatorización: edad media de 66 a 67 años, cerca de dos tercios de sexo masculino, índice de masa corporal medio de 27, y una puntuación SAPS II media de 62 a 63 puntos, una escala que valora la gravedad global del paciente crítico en un rango de 0 a 163, donde los valores más altos indican mayor riesgo de muerte. La puntuación SOFA basal, que gradúa el número y la intensidad de los fallos orgánicos entre 0 y 24 puntos, fue de 10 en ambos grupos, lo que refleja una disfunción orgánica considerable. La causa del shock fue predominantemente séptica, en poco más de la mitad de los pacientes, seguida de cardiogénica en aproximadamente 1 de cada 9, y en menor proporción hemorrágica o posterior a un paro cardiaco; alrededor de dos tercios ya recibían ventilación mecánica invasiva y cerca del 90% estaba con vasopresores en el momento de la aleatorización, lo que confirma que se trató de una población gravemente enferma en ambos brazos. El ámbito se limitó a los nueve centros franceses ya mencionados, y el reclutamiento se extendió durante cuatro años, entre noviembre de 2018 y noviembre de 2022. El seguimiento del desenlace primario fue de 28 días, con un seguimiento adicional hasta el día 90 para evaluar la mortalidad a más largo plazo.
Desenlaces
El desenlace primario fue la muerte por cualquier causa a los 28 días tras la aleatorización, un resultado clínicamente relevante por definición. Entre los desenlaces secundarios clave se incluyó la evolución de la puntuación SOFA durante los primeros 7 días, el número de días libres de ventilador, de terapia de reemplazo renal y de vasopresores hasta el día 28, y el número de infecciones relacionadas con el catéter arterial o el catéter venoso central durante la estancia en cuidados intensivos; estos son desenlaces intermedios que reflejan la evolución fisiológica y el riesgo de complicaciones más que la supervivencia en sí misma. También se registraron eventos adversos de especial interés relacionados con el dispositivo de monitorización, como isquemia digital, hematoma o hemorragia en el sitio de inserción, trombosis arterial, lesión nerviosa y daño cutáneo, además de la mortalidad a 90 días y otros indicadores de estancia y soporte orgánico. El dolor o la incomodidad asociados a la presencia continua del dispositivo, ya fuera el manguito o el catéter, se midió a diario mediante una escala numérica de 11 puntos, de 0 a 10, en los pacientes despiertos y capaces de comunicarse, evitando el momento inmediato posterior a una punción vascular para no confundir ese dolor puntual con la molestia de tener el dispositivo colocado. En cuanto a seguridad, el perfil global mostró más complicaciones mecánicas asociadas al catéter arterial en el grupo de inserción temprana, y más intentos de punción arterial para extracción de sangre en el grupo sin catéter, un contrapunto esperado entre ambas estrategias.
Resultados
Entre los 1006 pacientes analizados por intención de tratar, murieron a los 28 días 173 (34.3%) en el grupo no invasivo y 185 (36.9%) en el invasivo, una diferencia de riesgo ajustada por los factores de estratificación de -3.2 puntos porcentuales (IC 95%, -8.9 a 2.5; P=0.006 para no inferioridad frente al margen preestablecido de 5 puntos, y P=0.20 para superioridad, sin alcanzar significación). En otras palabras, diferir el catéter no empeoró la supervivencia, aunque tampoco demostró ser superior. Los análisis por protocolo confirmaron este mismo patrón. A los 90 días, la mortalidad fue de 42.7% en el grupo no invasivo frente a 44.0% en el invasivo, una diferencia de -1.7 puntos porcentuales (IC 95%, -7.0 a 3.5) que tampoco alcanzó significación. La evolución de la puntuación SOFA fue prácticamente idéntica entre grupos, descendiendo de 10 puntos el día 1 a 5 puntos hacia el día 7 en ambos brazos, al igual que los días libres de ventilador, de vasopresor y de terapia renal sustitutiva.
En seguridad, la estrategia no invasiva evitó la colocación de un catéter arterial en 85% de sus pacientes, y esto se tradujo en un contraste claro a su favor: solo 5 pacientes (1.0%) presentaron hematoma o hemorragia en el sitio de punción, frente a 41 (8.2%) en el grupo con catéter temprano (P<0.001), una diferencia que en frecuencia natural equivale a que aproximadamente 1 de cada 12 pacientes con catéter temprano sufrió esta complicación, frente a apenas 1 de cada 100 en el grupo sin catéter. Las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter arterial también fueron menos frecuentes con la estrategia diferida, con una tasa de 0.6 frente a 2.7 episodios por 1000 días de estancia en cuidados intensivos (razón de incidencia, 0.18; IC 95%, 0.06 a 0.54), correspondientes a 3 episodios en 3 pacientes frente a 14 episodios en 13 pacientes. Sin embargo, el precio de evitar el catéter fue un mayor número de punciones arteriales para extraer sangre, con 742 intentos por 1000 días de estancia en el grupo no invasivo frente a 269 en el invasivo (razón de incidencia, 2.76; IC 95%, 2.41 a 3.16), casi tres veces más. El dolor o la incomodidad relacionados con el dispositivo durante al menos un día se reportó en 66 pacientes (13.1%) del grupo no invasivo frente a 45 (9.0%) del invasivo (diferencia, 4.1 puntos porcentuales; IC 95%, 0.3 a 8.0; P=0.05), y entre quienes pudieron autoevaluarse, la proporción fue de 22.8% frente a 15.4% (diferencia, 7.5 puntos; IC 95%, 0.0 a 13.9; P=0.02), un hallazgo que matiza el beneficio de seguridad de la estrategia no invasiva. El resto de los eventos adversos de especial interés, como isquemia digital, isquemia intestinal, insuficiencia renal aguda con necesidad de diálisis, intubación traqueal no prevista, paro cardiaco, lesión nerviosa, daño cutáneo y trombosis arterial, no mostró diferencias estadísticamente significativas entre grupos. No hubo abandonos atribuibles a eventos adversos; se registraron 4 exclusiones tempranas por retiro de consentimiento o tutela legal, 2 en cada grupo, ajenas a la seguridad del tratamiento.
En un análisis de seguridad post hoc, no preespecificado, se identificó que 65 pacientes (12.9%) del grupo no invasivo y 72 (14.3%) del invasivo alcanzaron el límite superior de dosis de vasopresor definido como criterio de seguridad, ambos a una mediana de 1 día; entre estos pacientes, gravemente enfermos, la mortalidad a 28 días fue similar en ambos grupos (75.4% frente a 75.0%), lo que no sugiere que retrasar el catéter perjudicara a los pacientes que más lo necesitaban. También se realizaron análisis de subgrupos post hoc según el tipo de shock y según el uso continuo de vasopresores, pero, al no haber sido preespecificados, sus resultados solo permiten generar hipótesis, y sus cifras concretas no se detallan en el cuerpo principal del artículo (No reportado).
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Entre las fortalezas del ensayo destacan tres: el carácter multicéntrico en nueve hospitales franceses, que favorece la validez externa; el uso de dos análisis por protocolo que confirmaron la robustez del hallazgo principal; y el tamaño de muestra planeado, que se alcanzó por completo sin pérdida relevante de potencia. Entre las limitaciones, también agrupables en tres, se encuentra en primer lugar el diseño abierto, que puede haber introducido sesgo de desempeño y de detección en desenlaces secundarios como la necesidad de intubación o la evaluación del dolor. En segundo lugar, la evaluación del dolor y la incomodidad fue incompleta, porque solo una fracción de los pacientes estaba despierta y en condiciones de responder, lo que excluye precisamente a los más graves y limita la validez de ese hallazgo. En tercer lugar, existe un riesgo de sesgo de selección, ya que una parte considerable de los pacientes potencialmente elegibles no fue registrada durante el cribado o fue excluida por decisión médica sin que se documentara el motivo; aun así, la amplia variabilidad de gravedad observada en ambos grupos sugiere que la población estudiada siguió siendo representativa de los pacientes críticos con shock. La validez interna se sostiene en la aleatorización centralizada y el análisis por intención de tratar, mientras que la validez externa se ve limitada por la exclusión de pacientes con obesidad grave y por la escasa representación de shock traumático o posquirúrgico.
Cálculos derivados del artículo
Estos cálculos no los ofrece el artículo de forma directa, sino que se obtienen a partir de las cifras que reporta. Para el hematoma o la hemorragia en el sitio de inserción, la diferencia de riesgo entre el grupo invasivo (8.2%) y el no invasivo (1.0%) es de 7.2 puntos porcentuales, lo que equivale a un número necesario a dañar de aproximadamente 14: por cada 14 pacientes sometidos a inserción temprana de catéter arterial en lugar de la estrategia diferida, se produce una complicación hemorrágica adicional en el sitio de punción. Para el dolor o la incomodidad relacionados con el dispositivo, la diferencia de 4.1 puntos porcentuales a favor del grupo invasivo (13.1% frente a 9.0% en el no invasivo) equivale a un número necesario a dañar de aproximadamente 24 pacientes manejados sin catéter temprano para que uno adicional experimente esta molestia durante al menos un día.
Conclusión
Diferir la colocación del catéter arterial en pacientes críticos con shock no aumentó la mortalidad a 28 días frente a insertarlo de inmediato, y a la vez redujo notablemente el riesgo de hematomas, hemorragias e infecciones asociadas al catéter, aunque a costa de más punciones arteriales para extraer sangre y de algo más de molestia percibida por el dispositivo. La frase que resume el hallazgo es simple: esperar para canalizar una arteria no cuesta vidas, pero sí evita heridas. El estudio demuestra la no inferioridad de la estrategia sin catéter temprano en cuanto a supervivencia a 28 días, con un margen preestablecido de 5 puntos porcentuales, pero no demuestra que esta estrategia sea superior en mortalidad, ya que la comparación de superioridad no alcanzó significación estadística.