Referencia y registro
Matthew J. Reed firma como primer autor y autor de correspondencia, desde el Instituto Usher de la Universidad de Edimburgo y el Departamento de Medicina de Urgencias del Royal Infirmary of Edinburgh, en Escocia. El estudio se publicó en The New England Journal of Medicine en 2026, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área; apareció en versión electrónica el 31 de agosto de 2026. El ensayo, llamado ASPIRED (Accelerated Syncope Protocol in Randomized Emergency Department Patients), está registrado en el ISRCTN Registry con el número ISRCTN10278811. Lo financiaron la British Heart Foundation, mediante una beca de estudio clínico, y el programa NHS Research Scotland, a través de un premio de investigador clínico para Reed; ambas son fuentes públicas o benéficas sin interés comercial en el resultado, y el artículo aclara que los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño del ensayo, ni en la recolección, el análisis o la interpretación de los datos, ni en la redacción del manuscrito. Boston Scientific, fabricante del monitor cardiaco ambulatorio evaluado, donó todos los dispositivos BodyGuardian Mini utilizados en el estudio, pero según declara el propio artículo y confirma la declaración de conflictos de Reed, no tuvo ninguna otra participación. La gran mayoría de los coautores no declara ningún conflicto de interés relevante.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos de 16 años o más que acudieron a un servicio de urgencias o a una unidad médica de agudos por un síncope que permanecía sin explicación tras la evaluación inicial. El 89.6% de los participantes se identificó como de raza blanca, el 5.1% como asiático o asiático británico, el 2.4% como negro o negro británico, y el resto como de raza mixta u otra, según el propio reporte del paciente. La intervención fue la colocación, lo antes posible tras la aleatorización, de un monitor cardiaco ambulatorio de 14 días (BodyGuardian Mini, Boston Scientific), un parche que registra el ritmo cardiaco de forma continua; los pacientes debían presionar un botón en el dispositivo tras recuperarse de cualquier episodio sincopal y llevar además un diario en papel. Al cabo de los 14 días, el monitor se retiraba y era analizado por cardiólogos fisiólogos, que comunicaban los hallazgos al médico tratante; si el registro mostraba una arritmia cardiaca grave, el equipo local del paciente era notificado en un plazo de 24 horas hábiles. Las decisiones de tratamiento a partir de esos hallazgos quedaron a criterio del médico tratante. El comparador fue la atención estándar de cada centro participante para el síncope sin explicación, que incluía telemetría hospitalaria o monitorización ambulatoria según la guía del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido o según criterios locales; en ambos grupos, los pacientes podían ser referidos a un especialista en síncope dentro de las 6 semanas siguientes al evento índice. El desenlace principal fue el número de episodios de síncope reportados por el propio paciente al año. La hipótesis fue de superioridad: que la monitorización temprana redujera la recurrencia del síncope. Se trató de un ensayo clínico aleatorizado, controlado, multicéntrico, abierto, de grupos paralelos y de superioridad, realizado en 45 hospitales del Reino Unido; abierto significa que tanto el paciente como el equipo tratante sabían qué grupo le correspondía a cada persona, algo inevitable cuando la intervención es un dispositivo físico visible.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos, en asignación 1:1, con un servicio de aleatorización electrónico gestionado por la Unidad de Ensayos Clínicos de Edimburgo, con secuencias generadas por computadora y estratificadas por centro; el artículo no detalla el tamaño de los bloques ni el método específico de ocultamiento de la asignación más allá de precisar que el proceso fue electrónico y centralizado. El diseño abierto es la principal fuente de riesgo de sesgo del ensayo, porque el desenlace primario depende de que el propio paciente reporte sus episodios de síncope, y el hecho de portar un dispositivo visible pudo aumentar la atención del paciente a sus propios síntomas y, con ello, la frecuencia con que los reportaba, un efecto que los propios autores reconocen como plausible. El tamaño de muestra se calculó para necesitar 1064 pacientes por grupo, con un poder del 90% a un nivel de significancia del 5% a dos colas, para detectar una diferencia absoluta de 6 puntos porcentuales en la recurrencia de síncope al año, entre el 34% del grupo de intervención y el 40% del grupo de atención estándar; la muestra se amplió a 1117 por grupo para compensar una pérdida de seguimiento del 5%. El poder estadístico es la probabilidad de detectar un efecto real cuando de verdad existe. El reclutamiento alcanzó la meta, con 2234 pacientes aleatorizados, pero la recurrencia real de síncope fue menor de lo previsto en ambos grupos, lo que, según reconoce el propio artículo, pudo restar poder estadístico al ensayo pese a haber cumplido el tamaño de muestra planeado. Un comité independiente de monitorización de datos realizó un análisis intermedio preespecificado de futilidad tras 18 meses de reclutamiento y recomendó continuar el ensayo sin modificaciones. El análisis fue por intención de tratar, con un modelo de regresión binomial negativa que incorporó el centro como efecto aleatorio y la duración del seguimiento como término de exposición, lo que permitió incluir a pacientes con periodos de seguimiento incompletos o variables.
Población estudiada
Un total de 2234 pacientes fueron aleatorizados, 1123 al grupo de intervención y 1111 al de atención estándar; un paciente del grupo de intervención solicitó después retirar todos sus datos, con lo que quedaron 1122 y 1111 pacientes, respectivamente, con información disponible. Tras excluir a quienes no completaron ningún cuestionario de seguimiento, el análisis del desenlace primario incluyó a 1970 pacientes, el 88.2% del total, 1004 en el grupo de intervención y 966 en el de atención estándar. Los criterios de inclusión exigían tener 16 años o más y un síncope sin explicación tras la evaluación inicial; entre los criterios de exclusión más relevantes estaban tener una causa evidente del síncope, como el síncope vasovagal típico con examen y electrocardiograma normales, una arritmia ya identificada en el electrocardiograma inicial, la hipotensión postural sintomática, o un diagnóstico confirmado de embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio, ictus o hemorragia subaracnoidea, así como la evidencia de hemorragia, consumo de alcohol o drogas, una crisis epiléptica, hipoglucemia o traumatismo craneal como causa del episodio. En las características basales, la edad media fue de 58.3 años y el 52.1% eran varones. Cerca de la mitad de los pacientes, un 46.7% en el grupo de intervención y un 43.8% en el de atención estándar, ya había tenido un episodio previo de síncope, y aproximadamente el 8% en ambos grupos tenía antecedente de fibrilación o flutter auricular, una comorbilidad relevante porque predispone a otras arritmias que podrían confundirse con la causa del síncope actual. Los grupos resultaron bien equilibrados en todas las variables basales recogidas. El estudio se realizó en los servicios de urgencias y las unidades médicas de agudos de 45 hospitales terciarios y comarcales del sistema de salud del Reino Unido. El reclutamiento se extendió entre el 15 de julio de 2022 y el 24 de junio de 2024; los datos reportados por el paciente se recogieron cada 4 semanas durante 2 años, aunque el desenlace principal se definió a 1 año.
Desenlaces
El desenlace principal fue el número de episodios de síncope reportados por el propio paciente al año, un desenlace centrado en el paciente pero de naturaleza subjetiva, recogido mediante cuestionarios enviados cada 4 semanas por mensaje de texto automatizado o correo electrónico, con seguimiento telefónico para quienes no respondían. Los desenlaces secundarios incluyeron la arritmia cardiaca clínicamente significativa, definida como cualquier arritmia grave o sintomática según criterios electrocardiográficos preespecificados, entre ellos la taquicardia ventricular sostenida, el bloqueo cardiaco completo o de segundo grado tipo Mobitz II, o una pausa de 6 segundos o más, siempre considerados significativos, y otras arritmias, como el síndrome de seno enfermo o la fibrilación auricular nueva, consideradas significativas solo si eran sintomáticas; también se incluyeron la muerte por cualquier causa, el síncope sintomático, el número de episodios de síncope identificados en los registros médicos, la recurrencia de síncope a 90 días y al año, el tiempo hasta la detección de una arritmia clínicamente significativa, la hospitalización y su duración, el número y tipo de pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas, y la satisfacción del paciente. El desenlace primario es clínicamente relevante por reflejar lo que percibe el paciente, pero más susceptible al sesgo del diseño abierto; los desenlaces secundarios objetivos, como la mortalidad o la detección de arritmias por el propio dispositivo, están menos expuestos a ese sesgo. La seguridad se evaluó registrando los eventos adversos relacionados con la monitorización electrocardiográfica, ya fuera la del ensayo o la del cuidado estándar.
Resultados
El desenlace primario no mostró diferencia significativa: 1.37±5.10 episodios de síncope por paciente al año en el grupo de intervención frente a 1.58±8.56 en el de atención estándar (razón de tasas de incidencia, 0.89; IC 95%, 0.68 a 1.18; p=0.42). Este resultado se mantuvo consistente en todos los análisis de sensibilidad preespecificados, incluidos los que usaron distintos supuestos sobre los datos faltantes, los que clasificaron la muerte como un episodio de síncope y los que excluyeron valores atípicos extremos. La recurrencia de síncope a un año, definida de forma binaria, tampoco difirió: 27.9% en la intervención frente a 28.6% en el control (razón de momios, 0.97; IC 95%, 0.79 a 1.17). En cambio, la monitorización sí detectó muchas más arritmias: una arritmia cardiaca clínicamente significativa se identificó en el 22.0% de los pacientes del grupo de intervención frente al 9.0% del grupo de atención estándar (razón de momios, 2.95; IC 95%, 2.28 a 3.81), es decir, alrededor de 1 de cada 5 pacientes monitorizados frente a menos de 1 de cada 10 con la atención habitual, y lo hizo con una mediana de 22.0 días frente a 54.5 días con el cuidado estándar. Ese mayor hallazgo diagnóstico se tradujo en más intervenciones: se inició tratamiento antiarrítmico en el 10.8% frente al 7.3% (razón de momios, 1.47; IC 95%, 1.11 a 1.95), y se implantó un marcapasos en el 6.8% frente al 4.6% (razón de momios, 1.49; IC 95%, 1.04 a 2.13). La muerte por cualquier causa al año fue numéricamente menor con la monitorización, 1.5% frente a 2.9% (razón de momios, 0.50; IC 95%, 0.27 a 0.93), pero se trata de un desenlace secundario sin ajuste por comparaciones múltiples, y el propio artículo advierte que este hallazgo debe interpretarse con cautela, sin tratarlo como un beneficio de mortalidad demostrado. El artículo no reporta un análisis formal de subgrupos para el desenlace primario. En cuanto a la adherencia al dispositivo, el 82.9% de los pacientes de intervención tuvo un registro electrocardiográfico analizable, con un tiempo medio de uso de 11.7 días, y el 89.1% de ellos cumplió el criterio mínimo preespecificado de al menos 7 días de monitorización. La aceptabilidad fue alta: el 91.3% de los pacientes encontró el dispositivo fácil de usar y el 82.5% dijo que volvería a usarlo. En seguridad, se registraron 57 eventos adversos, 49 en el grupo de intervención y 8 en el de atención estándar, la mayoría leves y atribuibles a irritación cutánea; hubo un evento adverso grave en cada grupo, una infección de un registrador de asa implantable que obligó a retirarlo en el grupo de intervención, y un hematoma en el sitio de un marcapasos en el grupo de atención estándar, ambos considerados por los investigadores como no relacionados con la intervención del ensayo. La proporción de pacientes hospitalizados fue similar entre los grupos, 39.5% frente a 39.2%, al igual que la duración de esa hospitalización.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El ensayo tiene tres fortalezas claras: un tamaño de muestra grande y bien calculado, distribuido en 45 hospitales del Reino Unido, con un comparador de atención estándar contemporáneo y representativo de la práctica real, y una notable consistencia del resultado primario nulo a través de múltiples análisis de sensibilidad preespecificados. Frente a ellas, hay tres limitaciones importantes. La primera es el propio diseño abierto, que expone el desenlace primario, subjetivo por naturaleza, a un posible efecto de atención: portar un dispositivo visible puede aumentar la conciencia del paciente sobre sus propios síntomas y alterar cuánto y qué reporta. La segunda es la adherencia incompleta al dispositivo, con solo 82.9% de registros analizables y un mínimo de 7 días de uso alcanzado en el 89.1% de esos casos, un reflejo de los retos prácticos de implementar la monitorización temprana fuera de un entorno controlado. La tercera es que la recurrencia real de síncope fue menor de lo esperado en ambos grupos, lo que pudo restar poder estadístico al estudio pese a haber cumplido el tamaño de muestra planeado. La validez interna es alta para los desenlaces objetivos, como la detección de arritmias o la mortalidad, y más limitada para el desenlace primario, subjetivo y potencialmente sesgado por el diseño abierto; la validez externa es buena, dada la diversidad de los 45 hospitales participantes, aunque acotada al sistema de salud del Reino Unido y a su circuito estructurado de referencia a especialistas en síncope.
Conclusión
En pacientes con síncope que permanece sin explicación tras la evaluación en urgencias, la monitorización electrocardiográfica ambulatoria de 14 días iniciada de inmediato no redujo con significancia estadística el número de episodios de síncope reportados por el paciente al año, frente a la atención estándar (1.37 frente a 1.58 episodios; razón de tasas de incidencia, 0.89; IC 95%, 0.68 a 1.18; p=0.42). La monitorización detecta más arritmias, pero no reduce el síncope que el paciente sufre. El estudio demuestra que la monitorización temprana identifica arritmias clínicamente significativas con mayor frecuencia y rapidez, y que ese hallazgo se traduce en más tratamientos, como marcapasos o fármacos antiarrítmicos, pero no permite concluir que reduzca la recurrencia del síncope ni, con la certeza que exige un desenlace secundario sin ajuste estadístico, que disminuya la mortalidad.