Referencia y registro
Primer autor: Suresh Vedantham. Revista: The New England Journal of Medicine, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Publicado en línea el 13 de abril de 2026. Registro en ClinicalTrials.gov: NCT03250247 (ensayo C-TRACT).
El ensayo fue patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood Institute de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, a través de varias subvenciones a Suresh Vedantham y a Sameer Parpia, más una subvención del National Center for Advancing Translational Sciences y apoyo de Canadian Institutes of Health Research a través de Susan Kahn. La empresa Medi USA donó, sin costo, las prendas de compresión que usaron los pacientes del estudio, una contribución en especie ajena al desenlace principal y sin relación con los fabricantes de los stents evaluados. Los financiadores públicos no participaron en el diseño, el análisis ni la decisión de publicar.
En conflictos de interés conviene ser explícito: numerosos coautores declararon consultorías, subvenciones u honorarios de los fabricantes de los stents venosos usados en el ensayo, entre ellos Medtronic, Boston Scientific, Cook Medical, Cordis y Becton Dickinson. El primer autor, Suresh Vedantham, solo declaró las subvenciones públicas que financiaron el ensayo y la donación en especie de Medi USA, sin vínculos con fabricantes de stents. Dada la variedad de dispositivos evaluados, de al menos seis fabricantes distintos, y que ningún stent en particular predominó de forma abrumadora, el riesgo de que estos vínculos hayan sesgado el resultado a favor de la terapia endovascular en su conjunto es menor que si el ensayo hubiera evaluado un solo dispositivo patrocinado por su fabricante.
Pregunta de investigación
Población. Adultos con síndrome postrombótico moderado o severo, definido por una puntuación de 8 o más en la escala VCSS, de 10 o más en la escala de Villalta, o la presencia de una úlcera venosa abierta, y con obstrucción de la vena ilíaca confirmada por imagen, oclusión o estenosis del 50% o más. Reclutados en 29 centros de Estados Unidos; el 65.2 a 69.6% eran de raza blanca y el 20.5 a 27.7% de raza negra, con un 10.7 a 13.4% de origen hispano o latino.
Intervención. Terapia endovascular consistente en la colocación de uno o más stents en la vena ilíaca, con un promedio de 2.1 stents por paciente y un diámetro medio de 14 a 15 mm, realizada con seis modelos distintos de stent aprobados por la FDA, sumada a terapia antitrombótica intensificada tras el procedimiento, anticoagulación más ácido acetilsalicílico a 81 mg al día durante al menos 6 meses cuando no había contraindicación, y al cuidado estándar del síndrome postrombótico.
Comparador. El cuidado estándar por sí solo: terapia de compresión individualizada con medias elásticas de 20 a 30 mmHg, anticoagulación según el riesgo de recurrencia, orientación sobre cese tabáquico, elevación de la pierna y ejercicio, y, en presencia de úlcera venosa, pentoxifilina oral y compresión multicapa.
Desenlace. La gravedad del síndrome postrombótico a los 6 meses, medida con la escala VCSS.
Hipótesis. Que eliminar la obstrucción venosa crónica mediante terapia endovascular reduciría la gravedad del síndrome postrombótico.
Tipo de estudio. Ensayo clínico aleatorizado de fase 3, multicéntrico, abierto, con evaluación ciega del desenlace primario. Multicéntrico, en 29 centros, mejora la representatividad. Abierto significa que pacientes y médicos sabían qué tratamiento se aplicaba, pero el evaluador que calificaba la escala VCSS desconocía la asignación. La arquitectura del ensayo se detalla en el diseño.
Diseño metodológico
El ensayo tuvo un diseño paralelo simple, sin cruce ni factorial: cada paciente fue asignado a un único brazo desde el inicio. La aleatorización, en proporción 1:1, se hizo con un sistema centralizado por internet, con secuencia generada por un estadístico independiente y estratificación por centro, por presencia de úlcera venosa abierta y por el estado de la vena femoral común. Es un procedimiento con bajo riesgo de sesgo de selección.
El carácter abierto expone al estudio a un riesgo de sesgo de desempeño, en particular porque la calidad de vida autorreportada es sensible a la expectativa del paciente que sabe que fue intervenido; ese riesgo se mitigó de forma parcial evaluando el desenlace primario, la escala VCSS, mediante un clínico que desconocía la asignación del paciente.
El tamaño de muestra se calculó originalmente en 374 pacientes, 187 por grupo, para un poder del 90%, con el fin de detectar una diferencia de 2 puntos en la VCSS a los 6 meses, partiendo de una desviación estándar de 5.4. En diciembre de 2023, ante un número de abandonos y de cruces entre grupos menor al previsto, un comité independiente autorizó reducir la meta a 250 pacientes, lo que se estimó que preservaba más del 80% de poder bajo los mismos supuestos; el ensayo cerró con 225 pacientes aleatorizados, un 90% de esa meta revisada, lo que resta precisión a las estimaciones. El análisis principal fue por intención de tratar modificada, que excluyó únicamente a un paciente que resultó no cumplir el criterio de obstrucción ilíaca confirmada por imagen; los valores faltantes de la escala VCSS se imputaron con métodos de imputación múltiple.
Población estudiada
Se aleatorizaron 225 pacientes: 113 a terapia endovascular y 112 a cuidado estándar solo; 112 de cada grupo conformaron la población de intención de tratar modificada. De 4427 pacientes evaluados, 4202 fueron excluidos, la gran mayoría por no cumplir criterios de elegibilidad.
Los criterios de inclusión centrales fueron el síndrome postrombótico moderado o severo y la obstrucción ilíaca confirmada. Los de exclusión incluyeron edad menor a 18 años, embarazo, trombosis venosa profunda aguda en los 3 meses previos, mal ingreso a la vena femoral común y colocación previa de un stent en esa zona.
Las características basales fueron similares entre grupos. La edad media rondó los 55 años, cerca de 47% eran mujeres, y el índice de masa corporal promedió 35, cifra que corresponde a obesidad y es un factor de riesgo conocido de enfermedad venosa crónica. La clasificación CEAP, que va de C0 a C6 y describe la gravedad clínica, anatómica y fisiopatológica de la enfermedad venosa, mostró que alrededor del 60% de los pacientes estaba en clase C4 o superior, es decir, con cambios cutáneos o úlceras activas o cicatrizadas. La puntuación VCSS basal fue de 12.3 a 12.5 en ambos grupos, y cerca del 80% de los pacientes ya recibía algún anticoagulante antes de entrar al estudio.
El reclutamiento se extendió de julio de 2018 a junio de 2025, un periodo inusualmente largo que se retoma en la evaluación crítica, y el seguimiento del desenlace primario se completó a los 6 meses.
Desenlaces
El desenlace primario fue la gravedad del síndrome postrombótico a los 6 meses según la escala VCSS, un instrumento validado que califica nueve manifestaciones venosas, ocho signos clínicos y un síntoma, cada uno de 0 a 3 puntos, para un total de 0 a 30, donde una puntuación más alta indica mayor gravedad.
Los desenlaces secundarios clave fueron la calidad de vida específica de enfermedad venosa, medida con el cuestionario VEINES-QOL, rango de 0 a 100 donde más puntos indican mejor calidad de vida, la calidad de vida general medida con el componente físico del cuestionario SF-36, mismo rango e interpretación, la gravedad del síndrome postrombótico según la escala de Villalta, 0 a 33, más puntos indican mayor gravedad, el volumen de la pantorrilla y la presencia de úlceras venosas abiertas. Todos son clínicamente relevantes porque capturan el impacto funcional y de calidad de vida de la enfermedad, no solo un marcador fisiológico.
La seguridad se evaluó mediante sangrado, tromboembolismo venoso sintomático recurrente y muerte, los tres adjudicados de forma ciega por un comité independiente.
Resultados
A los 6 meses, la gravedad del síndrome postrombótico fue menor con terapia endovascular: VCSS media de 8.1±5.1 frente a 10.0±4.9 sin ella, con una diferencia ajustada de −2.0 puntos (IC 95%, −3.2 a −0.8; p = 0.001). La escala de Villalta mostró una diferencia en la misma dirección, −4.1 puntos, sin valor de p reportado por tratarse de un desenlace fuera de la jerarquía de pruebas de hipótesis.
La calidad de vida específica de enfermedad venosa fue mejor con terapia endovascular: VEINES-QOL de 62.8±24.6 frente a 48.6±26.7, una diferencia de 14.5 puntos (IC 95%, 9.5 a 19.4; p<0.001), muy por encima del umbral de 4 a 6 puntos que se considera clínicamente importante para este cuestionario. La calidad de vida general también mejoró: componente físico del SF-36 de 56.0±16.4 frente a 49.9±17.1, una diferencia de 6.1 puntos (IC 95%, 2.8 a 9.3; p<0.001), por encima del umbral de 2.5 puntos considerado relevante. El volumen de la pantorrilla y la proporción de úlceras venosas abiertas no difirieron entre grupos.
En seguridad, el sangrado, mayor y menor combinado, fue más frecuente con terapia endovascular: 11.6% frente a 3.6%, impulsado sobre todo por sangrado menor, 9.8% frente a 2.7%, con un riesgo relativo de 3.22 (IC 95%, 1.07 a 9.69; p = 0.03). El sangrado mayor fue infrecuente, 4 pacientes frente a 1, e incluyó hemorragia digestiva e intraarticular; ningún episodio fue mortal ni requirió cirugía abierta, y todos ocurrieron más de 90 días después del procedimiento. El tromboembolismo venoso sintomático recurrente, 2.7% frente a 3.6%, y la muerte, 1 caso frente a 0, fueron similares entre grupos. Los eventos adversos serios relacionados con el procedimiento incluyeron una deformación del stent, corregida con angioplastia con balón, y un caso de dolor inguinal que requirió hospitalización.
Los análisis de sensibilidad y por subgrupos preespecificados fueron consistentes con el resultado principal, sin ninguna señal de subgrupo que se beneficiara de forma distinta.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Las fortalezas son tres. Primero, la evaluación ciega del desenlace primario en un ensayo por lo demás abierto reduce el riesgo de sesgo de detección donde más importa. Segundo, el uso de dos cuestionarios de calidad de vida validados, con umbrales de importancia clínica ya establecidos, permite interpretar la magnitud del beneficio más allá de la significancia estadística. Tercero, la adjudicación ciega e independiente de sangrado, tromboembolismo y muerte da solidez a los desenlaces de seguridad.
Las limitaciones se agrupan en tres. La primera es el tamaño muestral reducido a mitad del reclutamiento, de 374 a 250 pacientes, y el cierre final en 225, lo que resta precisión a las estimaciones y pudo tanto sobreestimar el beneficio como subestimar eventos adversos raros. La segunda es el carácter abierto del ensayo, que introduce sesgo de expectativa sobre todo en la calidad de vida autorreportada. La tercera es el uso más frecuente de terapia antiplaquetaria en el grupo endovascular, 71.3% frente a 21.0%, una variabilidad de cuidado que el protocolo permitió para reflejar la práctica real, pero que pudo contribuir tanto al beneficio observado como al exceso de sangrado. El reclutamiento, además, se extendió siete años, un periodo largo que pudo introducir cambios en la técnica y en el cuidado estándar a lo largo del tiempo.
Cálculos derivados del artículo
Esta medida no la reporta el artículo; se derivó a partir de las cifras de sangrado por grupo que sí ofrece. Con un 11.6% de sangrado en el grupo endovascular frente a 3.6% sin él, el aumento absoluto del riesgo es de 8.0 puntos porcentuales, lo que arroja un número necesario para dañar de aproximadamente 13: por cada 13 pacientes tratados con terapia endovascular cabe esperar un episodio de sangrado adicional, la mayoría de gravedad menor y sin consecuencias mortales.
Conclusión
En el síndrome postrombótico moderado o severo con obstrucción ilíaca confirmada, la terapia endovascular reduce la gravedad del síndrome postrombótico y mejora la calidad de vida a los 6 meses, pero a costa de más sangrado. El estudio demuestra, con significancia estadística, que colocar un stent venoso más terapia antitrombótica intensificada mejora la escala VCSS y la calidad de vida específica y general frente al cuidado estándar solo, al precio de multiplicar por tres el riesgo de sangrado, casi siempre menor. No permite concluir sobre su efecto más allá de los 6 meses ni sobre el desenlace en pacientes con úlceras venosas activas en particular.