Referencia y registro
Kenneth Rosenfield firma como primer autor, desde la División de Cardiología del Massachusetts General Hospital, en Boston. Stavros Konstantinides, del Centro de Trombosis y Hemostasia de la Universidad de Maguncia, en Alemania, es el autor principal y de correspondencia. El estudio se publicó en The New England Journal of Medicine en 2026, una de las revistas de mayor influencia en medicina general e interna, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Apareció en versión electrónica el 28 de marzo de 2026, con edición impresa el 28 de mayo. El ensayo, llamado HI-PEITHO, por Higher-Risk Pulmonary Embolism Thrombolysis, está registrado como NCT04790370. Lo financió Boston Scientific, fabricante del sistema EkoSonic que se puso a prueba, y una redactora médica de la propia empresa coordinó la escritura del manuscrito. Aquí hay un conflicto de interés que conviene advertir. Varios coautores son empleados de Boston Scientific, entre ellos Michael Jaff y Keith Sterling. Además, tanto el primer autor, Rosenfield, como el autor principal, Konstantinides, declaran ser consultores remunerados de Boston Scientific. Rosenfield acumula vínculos económicos con numerosos fabricantes de dispositivos vasculares, incluidas acciones en algunas compañías.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos de 18 a 80 años con embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio, confirmada por angiografía pulmonar por tomografía en al menos una arteria pulmonar principal o lobar proximal. El 15.8% se identificó con una raza distinta de la blanca. Para ingresar debían tener una relación entre el diámetro telediastólico del ventrículo derecho y el del izquierdo de 1.0 o mayor, troponina elevada y al menos dos signos de distrés cardiorrespiratorio: presión sistólica de 110 mm Hg o menos, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto o más, o frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto o hipoxemia, todo dentro de las 6 horas previas a la aleatorización. Se excluyó a quienes ya presentaban inestabilidad hemodinámica persistente. La intervención fue fibrinólisis dirigida por catéter y facilitada por ultrasonido, con el sistema endovascular EkoSonic de Boston Scientific, que emite ultrasonido de alta frecuencia y baja potencia para potenciar el efecto del fibrinolítico y permitir dosis menores. Se infundió alteplasa de forma local, con una dosis media de 8.85 mg cuando el catéter se colocó de un solo lado y de 16.92 mg cuando fue bilateral, durante unas 7.2 horas de media, sumada a anticoagulación estandarizada. El comparador fue anticoagulación sola, la atención habitual, con heparina no fraccionada como fármaco más usado. El desenlace primario combinó muerte relacionada con la embolia, colapso o deterioro cardiorrespiratorio y recurrencia sintomática de la embolia dentro de los 7 días. La hipótesis planteada fue de superioridad. Es un ECA multinacional, de diseño adaptativo, abierto y de grupos paralelos, con adjudicación ciega e independiente de los desenlaces. Abierto significa que pacientes e investigadores conocían el tratamiento asignado; superioridad busca demostrar que la intervención es mejor, no solo que no es peor.
Diseño metodológico
Por su arquitectura es un ensayo de grupos paralelos, donde cada paciente recibe una sola de las dos estrategias y los grupos se comparan entre sí. La aleatorización fue computarizada, en proporción 1:1, estratificada por edad, menor de 75 años o de 75 en adelante, y por la relación ventricular derecha e izquierda, menor de 1.5 o de 1.5 en adelante. No se estratificó por centro, así que no pueden descartarse efectos propios de cada hospital. El carácter abierto es la principal vulnerabilidad del diseño, porque en una intervención con catéter el investigador que conoce la asignación puede escalar antes al tratamiento de rescate si percibe que el paciente no mejora. Para contener ese sesgo, el rescate no se contabilizó como desenlace y solo podía aplicarse tras cumplir un criterio objetivo de deterioro, mientras un comité independiente que desconocía la asignación adjudicó todos los eventos. El tamaño de muestra previsto, 406 pacientes, se calculó con un poder del 90% para detectar una diferencia del 15% frente al 5% en el desenlace primario, y se amplió a 544 tras el análisis interino según reglas preespecificadas con gasto alfa de Pocock. El poder estadístico es la probabilidad de detectar un efecto real si existe, y un 90% se considera holgado. El análisis primario fue por intención de tratar, que conserva a cada paciente en el grupo que se le asignó y refleja mejor la práctica clínica; la seguridad se evaluó en la población tratada.
Población estudiada
De 4313 pacientes evaluados en 59 centros de Estados Unidos y Europa, se aleatorizaron 544: 273 a la intervención y 271 al control. El reclutamiento corrió de agosto de 2021 a julio de 2025. La edad media fue de 58.2 años, el 42.6% eran mujeres y solo el 10.1% tenía 75 años o más, un grupo etario poco representado. La duración media de los síntomas fue de 3.7 días y la puntuación media en la escala National Early Warning Score al inicio fue de 6.0. Esta escala valora de forma estandarizada los signos vitales, va de 0 a 20 y una cifra alta indica mayor riesgo de deterioro. Los grupos fueron en general comparables, aunque algunas diferencias estandarizadas superaron el 10%, como la embolia pulmonar bilateral, más frecuente en el control, y la taquipnea al ingreso. La visita a 7 días la completó cerca del 98% en ambos grupos y la de 30 días alrededor del 92%. Continúa un seguimiento a 12 meses para valorar efectos tardíos.
Desenlaces
El desenlace primario fue el compuesto de muerte relacionada con la embolia, colapso o deterioro cardiorrespiratorio y recurrencia sintomática de la embolia a 7 días, todos clínicamente relevantes. El deterioro cardiorrespiratorio se definió por criterios objetivos: paro cardiaco o indicación de reanimación, shock, necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea, intubación o ventilación no invasiva, o una puntuación de 9 o más en la escala National Early Warning Score confirmada en dos mediciones. Entre los desenlaces adicionales figuraron la hemorragia mayor según criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, el ictus, la hemorragia intracraneal, la muerte por cualquier causa, el cambio en la relación ventricular a las 48 horas y la distancia caminada en 6 minutos. El perfil de seguridad se centró en la hemorragia, el riesgo esperable de todo fibrinolítico.
Resultados
Un evento primario ocurrió en 11 pacientes del grupo de intervención, el 4.0% (IC 95% 2.3 a 7.1), frente a 28 del control, el 10.3% (IC 95% 7.2 a 14.5), con un riesgo relativo de 0.39 (IC 95% 0.20 a 0.77; P=0.005). La ventaja provino casi por completo de un menor deterioro cardiorrespiratorio, presente en el 3.7% frente al 10.3%. En cambio, la muerte relacionada con la embolia fue numéricamente mayor en la intervención, 3 casos frente a 1, con un intervalo amplísimo que no permite concluir nada. La recurrencia de embolia fue idéntica, un caso por grupo. Necesitaron tratamiento de rescate el 2.9% de la intervención y el 9.2% del control. Conviene notar que ingresaron a cuidados intensivos más pacientes de la intervención, el 71.1% frente al 50.2%, en parte por el propio procedimiento con catéter. En seguridad no hubo diferencias claras. La hemorragia mayor a 30 días fue del 4.1% frente al 3.0% (RR 1.4; IC 95% 0.6 a 3.4; P=0.64), sin significancia estadística, y no ocurrió ninguna hemorragia intracraneal en ninguno de los dos grupos. La muerte por cualquier causa a 30 días fue del 1.8% frente al 1.1%, y los eventos adversos graves, del 14.8% frente al 16.2%, sin diferencia. Un paciente incluido pese a cumplir un criterio de exclusión, asignado a la intervención, falleció por una hemorragia inguinal al noveno día. Los análisis de subgrupos por estrato y por país fueron exploratorios, ya que el estudio no tuvo poder para compararlos, y el resultado se mantuvo en la población por protocolo.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El ensayo tiene fortalezas sólidas: un protocolo de fibrinólisis estandarizado en lugar de dejarlo al criterio local, la adjudicación ciega e independiente de los eventos y unos criterios objetivos de deterioro que limitan la subjetividad. Las limitaciones principales son tres. La primera es el carácter abierto, que en un procedimiento invasivo abre la puerta al sesgo de expectativa, solo parcialmente contenido. La segunda es la baja frecuencia de eventos y la escasa mortalidad, que dejan al estudio sin poder para juzgar subgrupos ni para afirmar que la hemorragia no aumenta. La tercera es la validez externa acotada: pocos pacientes ancianos, poca diversidad étnica y ausencia de estratificación por centro. A ello se suma un financiador que es a la vez fabricante del dispositivo, con empleados y consultores entre los autores, un vínculo económico que obliga a leer los resultados con cautela.
Cálculos derivados del artículo
Estos cálculos no los ofrece el artículo; se derivan de las cifras que sí reporta. Partiendo de un riesgo del 10.3% en el control y del 4.0% en la intervención, la reducción absoluta del riesgo es de 6.3 puntos porcentuales. Su inverso da un número necesario a tratar de 16, es decir, hay que tratar a unos 16 pacientes con esta intervención para evitar un evento compuesto, alrededor de 1 de cada 16. La reducción relativa del riesgo es del 61%. No se calcula un número necesario para dañar por hemorragia, porque esa diferencia no alcanzó significancia estadística.
Conclusión
En la embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio con signos de distrés, la fibrinólisis dirigida por catéter y facilitada por ultrasonido, sumada a anticoagulación, redujo el desenlace combinado a 7 días frente a la anticoagulación sola, del 10.3% al 4.0%. Previene el colapso cardiorrespiratorio precoz, sin aumento claro de hemorragia grave, pero no demuestra reducir la muerte. El beneficio se apoya en menos deterioro cardiorrespiratorio, no en la mortalidad ni en la recurrencia, que fueron similares o muy escasas.