Referencia y registro
Elisabetta Tonet, quien contribuyó de forma igualitaria con Andrea Raisi como primeros autores, firma en primer lugar el trabajo, desde la Unidad de Cardiología de la Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, en Italia; el autor de correspondencia y último firmante, Gianluca Campo, es el investigador principal del ensayo. El estudio se publicó en The New England Journal of Medicine en 2025, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área; apareció en versión electrónica el 29 de agosto de 2025. El ensayo, llamado PIpELINe (Physical Activity Intervention in Elderly Patients with Myocardial Infarction), está registrado en ClinicalTrials.gov con el número NCT04183465. Lo financió el Ministerio de Salud de Italia, mediante una beca de investigación (Ricerca Finalizzata 2018, GR 2018-12367114) otorgada a Campo, Silvia Zagnoni y Giorgio Chiaranda; el resto de los autores no recibió apoyo de ninguna organización para este trabajo, y el artículo aclara que el financiador no tuvo ningún papel en el diseño del ensayo, ni en la recolección, el análisis o la interpretación de los datos, ni en la preparación del manuscrito. Como se evaluó un programa conductual y no un fármaco ni un dispositivo comercial, no existe un fabricante con interés económico en el resultado. Tanto Tonet como Campo declaran no tener ningún conflicto de interés que reportar. Entre los coautores, Simone Biscaglia, miembro del comité de monitorización de datos y seguridad, sí declara vínculos económicos relevantes, entre ellos honorarios de consultoría y becas de investigación de varias empresas de dispositivos cardiovasculares, como Abbott Vascular, Siemens y Medis Medical Imaging Systems, pero esos vínculos están ligados a la conducción de otro ensayo, el FIRE, y no guardan relación con el financiamiento ni el objeto de este estudio.
Pregunta de investigación
La población fueron pacientes de 65 años o más, hospitalizados por un infarto de miocardio con o sin elevación del segmento ST, sometidos a revascularización coronaria exitosa, que un mes después del alta obtenían entre 4 y 9 puntos en la Short Physical Performance Battery, un rango que identifica un deterioro físico moderado; el artículo no reporta la raza o etnia de los participantes. Todos procedían de la región italiana de Emilia-Romaña. La intervención fue un programa de rehabilitación multidominio que combinaba el control de los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, presión arterial, perfil lipídico y control glucémico, ajustados en cada visita por el médico del ensayo según las guías vigentes), asesoría nutricional con un plan de dieta individualizado, y un programa de ejercicio validado previamente en adultos mayores con fragilidad tras un infarto, con seis sesiones presenciales supervisadas a los 30 (visita de inclusión), 60, 90, 180, 270 y 360 días tras el alta, que incluían ejercicios de balance y fuerza funcional del programa Otago para las extremidades y al menos 20 minutos de caminata moderada cuatro o más veces por semana en el domicilio, individualizados según el desempeño de cada paciente en una prueba de caminata de 1 km. El comparador fue la atención usual: una única visita presencial al mes del alta, con una sesión de asesoría de 30 minutos apoyada en material educativo estandarizado sobre dieta, cese del tabaquismo y actividad física. El desenlace principal fue el compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización no planeada por causas cardiovasculares dentro del primer año. La hipótesis fue de superioridad: que la rehabilitación multidominio redujera ese compuesto frente a la atención usual. Se trató de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, abierto para los pacientes y el equipo tratante, con evaluación cegada del desenlace, y de superioridad, iniciado por los investigadores en siete centros de la región italiana de Emilia-Romaña, con asignación 2:1 a favor de la intervención; multicéntrico, porque se realizó en varios centros, lo que mejora la representatividad de los resultados; abierto significa que tanto el paciente como el equipo tratante sabían qué grupo le correspondía a cada persona, algo inevitable cuando la intervención implica visitas de ejercicio supervisado, aunque los evaluadores del desenlace y el comité de adjudicación de eventos desconocían esa asignación; la superioridad busca demostrar que la intervención es mejor que la atención usual, no solo igual o no peor.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos, en asignación 2:1, sin cruce entre los brazos. La aleatorización se controló de forma centralizada mediante un sistema electrónico basado en la web (REDCap), con una lista generada por computadora y estratificada según el centro, el sexo, la presentación clínica y la puntuación en la Short Physical Performance Battery; la asignación de grupo permaneció oculta durante todo el proceso, lo que limita el riesgo de sesgo de selección. El cegamiento, ya descrito, protegió el desenlace principal en la medida en que los eventos clínicos fueron adjudicados por un comité independiente que desconocía la asignación de grupo, aunque el hecho de que los pacientes supieran a qué grupo pertenecían pudo influir en su comportamiento o en su búsqueda de atención médica. El tamaño de muestra se calculó asumiendo que el 25% de los pacientes del grupo control tendría un evento del desenlace primario y que la intervención lograría una reducción relativa del riesgo de al menos el 40%; con esos supuestos, se determinó que 435 pacientes darían al ensayo un poder del 80% para demostrar superioridad con un nivel alfa del 5%, cifra que se amplió a 456 para compensar una pérdida por abandono del 5%. El poder estadístico es la probabilidad de detectar un efecto real cuando de verdad existe. El reclutamiento superó la meta, con 512 pacientes aleatorizados, por lo que el ensayo no perdió poder estadístico por un tamaño de muestra insuficiente. El artículo menciona que se detectaron desviaciones menores del protocolo, sin detallar su naturaleza, y que se usaron métodos gráficos para evaluar su efecto, concluyendo que no afectaron la interpretación de los resultados. El análisis fue por intención de tratar, es decir, cada paciente se analizó según el grupo al que fue asignado sin importar la adherencia real, mediante modelos de riesgo subdistribucional de Fine-Gray que tomaron en cuenta el riesgo competitivo de la muerte por causas no relacionadas.
Población estudiada
Se aleatorizaron 512 pacientes, 342 al grupo de intervención y 170 al grupo control, de un total de 1283 pacientes evaluados para elegibilidad en siete centros. Los criterios de inclusión exigían tener 65 años o más, haber sido hospitalizado por un infarto con o sin elevación del ST, haber sido sometido a revascularización coronaria exitosa, y una puntuación de 4 a 9 en la Short Physical Performance Battery al mes del alta; entre los criterios de exclusión más relevantes estaban la enfermedad multivaso o del tronco común candidata a cirugía de revascularización, la angioplastia escalonada planeada, una comorbilidad no cardiovascular que redujera la expectativa de vida a menos de un año, cualquier factor que impidiera un seguimiento de un año, la valvulopatía aórtica o mitral grave, una fracción de eyección menor de 30%, la insuficiencia cardiaca en clase funcional III o IV de la New York Heart Association, el deterioro cognitivo grave (puntuación menor de 4 en el Short Portable Mental Status Questionnaire) y la incapacidad física para realizar actividad física. En las características basales, la mediana de edad fue de 80 años en ambos grupos, el 36% eran mujeres, y el 68% presentaba fragilidad o prefragilidad según los criterios de Fried, que incluyen la pérdida de peso no intencional, el agotamiento autorreportado, la debilidad de la fuerza de prensión, la lentitud al caminar y la baja actividad física; esta alta prevalencia de fragilidad es relevante porque predispone por sí misma a peores desenlaces, con independencia de la intervención recibida. El 37% había sido hospitalizado por un infarto con elevación del ST y el resto sin elevación; hubo enfermedad multivaso en el 64% de los casos y revascularización completa en el 93%. Los grupos resultaron comparables en las variables demográficas y clínicas basales, incluida la puntuación de la Short Physical Performance Battery, que va de 0 a 12 puntos, con puntuaciones más bajas indicando mayor deterioro físico, y que en ambos grupos partió de una mediana de 7 a 8 puntos. No hubo datos basales faltantes. El estudio se realizó en siete centros de la región italiana de Emilia-Romaña, entre servicios de cardiología y rehabilitación cardiológica. El reclutamiento se extendió del 27 de marzo de 2020 al 30 de noviembre de 2023. El seguimiento del desenlace primario fue de 1 año, completo para los 512 pacientes, con evaluaciones adicionales de desempeño físico y calidad de vida a los 6 meses y anualmente hasta 3 años.
Desenlaces
El desenlace principal fue el compuesto de muerte de causa cardiovascular u hospitalización no planeada por causas cardiovasculares dentro del primer año tras la aleatorización, ambos clínicamente relevantes y de peso duro. Los desenlaces secundarios clave fueron los componentes individuales del compuesto primario y la muerte por cualquier causa, además de la hospitalización no planeada por insuficiencia cardiaca, el infarto de miocardio, la revascularización coronaria, el accidente cerebrovascular y los eventos de sangrado clasificados como tipo 3, 4 o 5 según el Bleeding Academic Research Consortium, una escala que va del tipo 1 (sangrado menor) al tipo 5 (sangrado fatal), en la que el tipo 3 requiere intervención médica, transfusión u hospitalización, el tipo 4 se relaciona con cirugía de revascularización coronaria y el tipo 5 es fatal. Otros desenlaces secundarios incluyeron el desempeño físico, medido con la Short Physical Performance Battery, la velocidad de marcha en 10 metros y la fuerza de prensión manual, a los 6 meses y al año, y la calidad de vida evaluada con el cuestionario EuroQol 5-Dimension 5-Level; estos son desenlaces relevantes porque reflejan directamente el objetivo funcional de una intervención de rehabilitación en adultos mayores, más allá de la supervivencia. Todos los eventos clínicos fueron reportados por los investigadores y revisados por un comité independiente de evaluación clínica que desconocía la asignación de grupo. La seguridad se evaluó mediante el registro de eventos adversos durante las sesiones de ejercicio supervisado y el seguimiento clínico habitual.
Resultados
El desenlace primario fue significativamente menor con la rehabilitación multidominio: 12.6% frente a 20.6% a 1 año (hazard ratio, 0.57; IC 95%, 0.36 a 0.89; p=0.01), es decir, 43 eventos entre 342 pacientes de intervención frente a 35 eventos entre 170 pacientes de control, o alrededor de 1 de cada 8 pacientes tratados frente a 1 de cada 5 con la atención usual. El efecto se mantuvo consistente en el análisis de subgrupos preespecificados, con un beneficio numéricamente mayor en pacientes con diabetes (hazard ratio, 0.32; IC 95%, 0.13 a 0.77), con una tasa de filtración glomerular estimada menor de 60 ml/min (hazard ratio, 0.36; IC 95%, 0.15 a 0.83) y con una fracción de eyección de 40% o menos (hazard ratio, 0.26; IC 95%, 0.10 a 0.65), aunque el artículo no reporta pruebas formales de interacción entre subgrupos. Entre los componentes individuales del compuesto primario, sin ajuste por comparaciones múltiples, la muerte cardiovascular no mostró diferencia significativa (4.1% frente a 5.9%; hazard ratio, 0.69; IC 95%, 0.31 a 1.55), mientras que la hospitalización no planeada por causas cardiovasculares sí fue menor con la intervención (9.1% frente a 17.6%; hazard ratio, 0.48; IC 95%, 0.29 a 0.79), impulsada en buena medida por menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (1.5% frente a 7.1%; hazard ratio, 0.20; IC 95%, 0.07 a 0.56). La muerte por cualquier causa (5.6% frente a 7.6%), el infarto de miocardio (3.8% frente a 5.9%), la revascularización coronaria (3.8% frente a 4.7%) y el accidente cerebrovascular (0.9% frente a 1.2%) no mostraron diferencias significativas entre los grupos. La hospitalización no planeada por cualquier causa fue numéricamente menor con la intervención (16.4% frente a 22.9%; hazard ratio, 0.67; IC 95%, 0.44 a 1.01), sin alcanzar significancia. En cuanto al desempeño físico, la puntuación de la Short Physical Performance Battery al año fue de 9 puntos (rango intercuartílico, 8 a 11) en el grupo de intervención frente a 7 puntos (rango intercuartílico, 5 a 8) en el control, una diferencia mediana de 2 puntos (IC 95%, 2 a 3), y la velocidad de marcha en 10 metros fue de 0.7 m/seg frente a 0.6 m/seg, con una diferencia mediana de 0.12 m/seg (IC 95%, 0.07 a 0.17); la calidad de vida también mejoró más con la intervención, según describe el propio artículo, aunque sin cifras exactas del cuestionario EuroQol en el texto principal. En seguridad, no hubo eventos adversos graves asociados con la intervención durante las sesiones supervisadas de ejercicio, y el sangrado tipo 3 a 5 del Bleeding Academic Research Consortium fue idéntico entre los grupos (5.3% en ambos; hazard ratio, 0.99; IC 95%, 0.45 a 2.19). La adherencia global a la intervención fue del 71%, y del 75% tras excluir a los pacientes que fallecieron. De los 342 pacientes del grupo de intervención, 19 murieron antes de completar el programa y 81 lo discontinuaron de forma permanente, sobre todo por decisión propia (25 pacientes), empeoramiento del estado de salud (18), falta de disponibilidad de cuidadores (13) y limitaciones osteoarticulares (10). En total murieron 32 pacientes durante el seguimiento, 24 por causas cardiovasculares (12 de causa cardiaca, 10 por muerte súbita inexplicada y 2 de causa vascular) y 8 por causas no cardiovasculares.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El ensayo reúne tres fortalezas: un diseño pragmático que comparó la intervención con la atención usual real de cada centro en vez de con un placebo, lo que favorece la validez externa; un desenlace primario compuesto por eventos clínicos duros, adjudicados por un comité independiente que desconocía la asignación de grupo; y un efecto consistente en la mayoría de los subgrupos preespecificados. Frente a ellas, hay tres limitaciones relevantes. La primera es que, aunque los evaluadores del desenlace estaban cegados, los propios pacientes sabían a qué grupo pertenecían, algo inevitable en un programa de ejercicio supervisado, lo que pudo influir en su comportamiento de búsqueda de atención médica y, con ello, en la hospitalización, uno de los componentes del desenlace primario. La segunda es que el programa combinó tres componentes distintos (control de factores de riesgo, asesoría nutricional y ejercicio), lo que impide aislar la contribución específica de cada uno, y a esto se suma que 81 de 342 pacientes discontinuaron la intervención de forma permanente, un reflejo de los retos prácticos de sostener un programa de este tipo en adultos mayores. La tercera es que la población se limitó a pacientes con función cognitiva preservada que sobrevivieron al primer mes tras el infarto, lo que limita la aplicabilidad de los resultados a pacientes con deterioro cognitivo o a quienes fallecen tempranamente. La validez interna es alta para el desenlace primario, gracias a la adjudicación cegada de eventos y el análisis por intención de tratar; la validez externa se beneficia del diseño pragmático, pero se acota a adultos mayores con buena función cognitiva, tratados en el sistema de salud italiano.
Cálculos derivados del artículo
Estos cálculos no los ofrece el artículo, sino que se derivan de las cifras de eventos a 1 año que este reporta. La resta entre el 20.6% de eventos en el grupo control y el 12.6% en el grupo de intervención da una reducción absoluta del riesgo de 8.0 puntos porcentuales. Su inverso arroja un número necesario a tratar de 13: hay que ofrecer el programa de rehabilitación multidominio, en lugar de la atención usual, a unos 13 pacientes mayores con infarto de miocardio y deterioro físico durante 1 año, para evitar un evento de muerte cardiovascular u hospitalización cardiovascular, o dicho de otro modo, alrededor de 1 de cada 13 pacientes tratados evita ese desenlace. La reducción relativa del riesgo, no reportada de forma explícita en el artículo, es de 8.0 dividido entre 20.6, es decir, cerca del 39%. Como el desenlace primario alcanzó significancia estadística, este cálculo es pertinente y ayuda a dimensionar, en términos prácticos, un beneficio que el hazard ratio expresa de forma menos intuitiva.
Conclusión
En adultos mayores con deterioro físico un mes después de un infarto de miocardio, un programa de rehabilitación multidominio que combinó control de factores de riesgo cardiovascular, asesoría nutricional y ejercicio individualizado redujo con significancia estadística el compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización no planeada por causas cardiovasculares a 1 año, frente a la atención usual (12.6% frente a 20.6%; hazard ratio, 0.57; IC 95%, 0.36 a 0.89; p=0.01). La rehabilitación multidominio evita hospitalizaciones cardiovasculares en el adulto mayor, aunque no demuestra por sí sola menos muerte cardiovascular. El estudio demuestra un beneficio en el compuesto primario, impulsado sobre todo por menos hospitalizaciones por causas cardiovasculares, en especial por insuficiencia cardiaca, pero no permite concluir que la intervención por sí sola reduzca la mortalidad cardiovascular ni la mortalidad por cualquier causa, cuyas diferencias no alcanzaron significancia estadística.