Referencia y registro
Robin Nijveldt firma como primer autor y correspondiente, desde el Departamento de Cardiología del Radboud University Medical Center, en Nimega, Países Bajos; Niels van Royen figura como autor principal. El trabajo se publicó en NEJM, revista médica general de referencia internacional, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área; apareció en línea el 28 de octubre de 2025 y se actualizó el 3 de junio de 2026. El ensayo, llamado iMODERN, está registrado como NCT03298659. Aquí conviene advertir sobre el financiamiento: el estudio se sostuvo con becas de investigación no restringidas de Philips Volcano, fabricante de la guía de presión de iFR empleada en el brazo de intervención, y de Biotronik Scientific, más una ayuda de colaboración público-privada del Ministerio de Asuntos Económicos de los Países Bajos. Los financiadores declaran no haber tenido papel alguno en el diseño, la conducción ni la comunicación del ensayo, pero el reparo de fondo persiste: el fabricante del dispositivo evaluado pagó el estudio. En cuanto a las declaraciones de los autores, el correspondiente y el autor principal no refirieron vínculos con Philips ni Biotronik, los financiadores, pero varios coautores declararon consultoría u honorarios de Philips, fabricante de la guía de iFR, y de otras compañías de dispositivos.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos de 18 años o más con infarto agudo de miocardio con elevación del ST a quienes se había practicado una angioplastia primaria exitosa dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas, con flujo TIMI 3 y estenosis residual mínima de la lesión culpable, y que además tenían al menos una lesión no culpable con estenosis mayor del 50% en una arteria distinta a la del infarto, abordable por angioplastia. Por la normativa holandesa no se reportó la raza ni la etnia. Se excluyeron el infarto previo, la oclusión total crónica, las lesiones no culpables complejas, la estenosis mayor del 50% del tronco común izquierdo y los pacientes inestables o en clase Killip III (edema agudo de pulmón) o IV (shock cardiogénico). La intervención fue la angioplastia inmediata de las lesiones no culpables, en el mismo procedimiento del infarto, guiada por el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR), un índice de presión intracoronaria medido en reposo con una guía de presión que no requiere adenosina; su valor normal es superior a 0.89 y un valor igual o menor de 0.89 indica isquemia significativa, umbral con el que se decidía tratar. En estenosis mayores del 90% se permitía tratar sin medir el iFR. El comparador fue la angioplastia diferida guiada por resonancia magnética cardiaca de estrés realizada dentro de las 6 semanas, una prueba no invasiva con un escáner de 1.5 o 3 teslas que evalúa la perfusión del miocardio tras administrar un vasodilatador, adenosina o regadenosón, junto con contraste de gadolinio; solo se trataba la lesión si la resonancia mostraba isquemia, y se admitía un rescate guiado por iFR. El desenlace primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, reinfarto u hospitalización por insuficiencia cardiaca a los 3 años. La hipótesis planteada fue de superioridad: que adelantar el tratamiento produjera menos eventos. Se trató de un ECA internacional, multicéntrico, abierto, de superioridad y de grupos paralelos.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos, con asignación 1:1 mediante bloques permutados aleatorios y estratificación según la presencia o ausencia de una lesión no culpable en los segmentos 6 o 7 de la arteria descendente anterior. Al ser un ensayo abierto, tanto el paciente como el intervencionista conocían la asignación, lo que abre la puerta a sesgos de desempeño y de detección, sobre todo en los desenlaces más subjetivos; para contenerlo, un comité independiente de eventos clínicos adjudicó todos los desenlaces sin conocer el grupo, y un laboratorio central independiente en la Universidad de Duke leyó las imágenes de angiografía y resonancia. El tamaño calculado fue de 1146 pacientes para alcanzar un poder del 80%, es decir, un 80% de probabilidad de detectar el efecto si de verdad existe, capaz de identificar una reducción relativa del riesgo del 35%, asumiendo una tasa de eventos al año del 16% en el grupo de resonancia. El número de eventos resultó menor de lo previsto, así que, cuando la mitad de los pacientes había cumplido el seguimiento de un año, la junta de monitorización recomendó prolongar el seguimiento del desenlace primario de uno a tres años sin desenmascarar los datos. El análisis fue por intención de tratar.
Población estudiada
Se aleatorizaron 1146 pacientes, 558 al grupo de iFR y 588 al de resonancia, con poblaciones por intención de tratar de 556 y 587. La edad media fue de 63 años y el 78% eran varones. Los factores de riesgo cardiovascular quedaron repartidos de forma similar, con dos salvedades: el antecedente de tabaquismo fue algo más frecuente en el grupo de iFR y la distribución de la tasa de filtrado glomerular difería ligeramente entre grupos, matices menores que no comprometen la comparabilidad global. El reclutamiento se extendió del 28 de diciembre de 2017 al 23 de febrero de 2022; la pandemia de COVID-19 obligó a una breve pausa y a sustituir algunas visitas presenciales por consultas telefónicas para no perder datos. El seguimiento fue presencial a los 6 y 12 meses y telefónico a los 3 meses y a los 3 años, con última visita el 15 de mayo de 2025. El ensayo se realizó en 41 centros de varios países, en el ámbito de la cardiología intervencionista.
Desenlaces
El desenlace primario, clínicamente relevante, fue el compuesto de muerte por cualquier causa, reinfarto u hospitalización por insuficiencia cardiaca a 3 años. Los secundarios incluyeron cada componente por separado a 6 y 12 meses y a 3 años, la muerte cardiaca, el ictus o accidente isquémico transitorio, el sangrado mayor, la angina inestable, la angiografía y la revascularización no planificadas, la trombosis del stent y el fallo de la lesión diana, definido como el fracaso del tratamiento de las lesiones no culpables que desembocara en muerte cardiaca, infarto o revascularización de esa lesión. La seguridad se resumió en los eventos adversos graves.
Resultados
El desenlace primario ocurrió en 57 pacientes (10.6%) del grupo de iFR y en 57 (10.2%) del grupo de resonancia, sin diferencia entre estrategias (razón de riesgos 1.05; IC 95%, 0.73 a 1.52; p=0.78). Los tres componentes fueron igualmente parejos: muerte por cualquier causa 4.1% frente a 3.8% (RR 1.09; IC 95%, 0.60 a 1.98), reinfarto 5.8% frente a 5.7% (RR 1.02; IC 95%, 0.62 a 1.67) y hospitalización por insuficiencia cardiaca 1.7% frente a 2.7% (RR 0.63; IC 95%, 0.27 a 1.43). Un dato del procedimiento ayuda a interpretar el resultado: solo el 42.6% del grupo de iFR y el 18.7% del grupo de resonancia acabaron recibiendo angioplastia de la lesión no culpable, porque la iFR marcó isquemia con una frecuencia cercana al doble que la resonancia. Entre los secundarios destaca uno: el ictus o accidente isquémico transitorio ocurrió en el 1.5% con la estrategia inmediata frente al 4.1% con la diferida (RR 0.38; IC 95%, 0.17 a 0.84), a favor de tratar temprano; conviene advertir que es un desenlace secundario, sin ajuste por multiplicidad, de modo que solo genera hipótesis. En sentido opuesto, la trombosis del stent fue numéricamente más frecuente con la estrategia inmediata, 1.7% frente a 0.6% (RR 3.11; IC 95%, 0.84 a 11.47), sin alcanzar significancia. Los eventos adversos graves afectaron a 145 pacientes con iFR y a 181 con resonancia. Los análisis de subgrupos preespecificados no mostraron interacciones significativas, y los análisis de estenosis mayor del 70%, por protocolo y como tratado fueron post hoc y solo generan hipótesis.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El ensayo tiene tres fortalezas claras: su alcance internacional en 41 centros, el análisis por intención de tratar y la adjudicación cegada de eventos con lectura de imágenes en un laboratorio central. Frente a ellas, tres limitaciones pesan sobre la interpretación. La primera es el diseño abierto, que expone los desenlaces más subjetivos a sesgos de desempeño y detección. La segunda es la infrapotenciación: hubo menos eventos de los esperados pese a alargar el seguimiento, y los intervalos de confianza quedaron amplios, tan amplios que no permiten descartar ni un beneficio real de la estrategia inmediata ni un daño. La tercera es que la comparación mezcla dos cosas a la vez, el momento del tratamiento y la modalidad de guía, invasiva por iFR frente a no invasiva por resonancia, y que en el grupo de resonancia una parte de los pacientes no completó la evaluación o el tratamiento por rechazo, con posible infratratamiento. La validez externa se limita a pacientes seleccionados, ya que se excluyeron los inestables, el tronco común y las oclusiones totales.
Cálculos derivados del artículo
Estos cálculos no los ofrece el artículo; se derivan de las cifras que sí reporta y solo para un desenlace secundario. Partiendo del ictus o accidente isquémico transitorio, 1.5% con la estrategia inmediata frente a 4.1% con la diferida, la reducción absoluta del riesgo es de unos 2.6 puntos porcentuales, lo que arroja un número necesario a tratar cercano a 38: alrededor de 1 ictus o accidente isquémico transitorio evitado por cada 38 pacientes tratados de forma inmediata en lugar de diferida. Debe leerse con cautela, porque procede de un desenlace secundario sin ajuste por multiplicidad y, por tanto, solo genera hipótesis. Para el desenlace primario no procede calcular un número necesario a tratar, porque no hubo diferencia entre grupos.
Conclusión
Adelantar o diferir el tratamiento de las lesiones no culpables no cambió la mortalidad, el reinfarto ni la insuficiencia cardiaca a tres años. En pacientes con infarto con elevación del ST y enfermedad multivaso tratados con angioplastia primaria exitosa, iMODERN no demostró que la revascularización inmediata guiada por iFR fuera superior a la diferida guiada por resonancia de estrés para el compuesto de muerte, reinfarto u hospitalización por insuficiencia cardiaca a 3 años. El estudio no permite concluir sobre el ictus, cuyo aparente beneficio con la estrategia inmediata es un hallazgo secundario que solo genera hipótesis, ni descartar diferencias reales por su limitada potencia.