Referencia y registro
Ki Hong Choi firma como primer autor, desde el Heart Vascular Stroke Institute del Samsung Medical Center, de la Universidad Sungkyunkwan, en Seúl. El estudio tuvo autoría compartida: Choi y Danbee Kang contribuyeron por igual, lo mismo que Weon Kim y Joo-Yong Hahn. Hahn, autor principal, y Kim firman como responsables de la correspondencia. El trabajo se publicó en The New England Journal of Medicine en 2026, una de las revistas de mayor influencia en medicina general e interna, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Apareció en versión electrónica el 30 de marzo de 2026 y se actualizó el 14 de mayo. El ensayo, llamado SMART-DECISION, está registrado como NCT04769362. Lo financió el Patient-Centered Clinical Research Coordinating Center del Ministerio de Salud y Bienestar de Corea del Sur, mediante una beca pública, y fue un ensayo iniciado por investigadores. No hubo apoyo comercial ni acuerdos de confidencialidad sobre los datos entre el patrocinador y los autores. Conviene un matiz sobre los conflictos de interés. El financiador es un organismo público, no un fabricante, y los betabloqueadores estudiados, carvedilol, bisoprolol y nebivolol, son fármacos genéricos sin producto propietario en juego. Dicho esto, varios autores sí declaran vínculos económicos. El primer autor, Choi, reporta becas de investigación de Abbott Vascular, Amgen y la Sociedad Coreana de Cardiología. El autor principal, Hahn, declara becas de investigación de numerosas empresas de dispositivos y farmacéuticas, entre ellas Abbott Korea, Boston Scientific, Medtronic, Biotronik, Daiichi Sankyo, Donga-ST y Hanmi. Ninguno de esos vínculos se relaciona con el fármaco evaluado. El estadístico, Eliseo Guallar, solo declara su empleo académico.
Pregunta de investigación
La población fueron pacientes en condición estable tras un infarto de miocardio, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de al menos 40%, sin insuficiencia cardiaca, que llevaban al menos un año recibiendo un betabloqueador y que habían permanecido libres de eventos desde el infarto índice hasta el tamizaje. Todos fueron atendidos en Corea del Sur, de modo que se trata de una población coreana homogénea; la raza y el origen étnico no se reportaron de forma explícita. La intervención fue suspender el betabloqueador, que se retiró de inmediato tras la aleatorización, sin restricción sobre el tipo ni la dosis previos. El comparador fue continuar el mismo betabloqueador, con el mismo fármaco y la misma dosis. El desenlace fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente u hospitalización por insuficiencia cardiaca. La hipótesis planteada fue que suspender el betabloqueador no sería peor que mantenerlo. El tipo de estudio fue un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad, es decir, diseñado para demostrar que la nueva estrategia no es peor que la de referencia más allá de un umbral aceptable; multicéntrico, hecho en varios centros, lo que mejora la representatividad; y abierto, es decir, sin cegamiento, ya que tanto pacientes como médicos sabían quién había suspendido el fármaco. El umbral de no inferioridad se fijó en un límite superior del intervalo de confianza del 95% para el hazard ratio de 1.4. Su arquitectura de grupos paralelos se explica enseguida.
Diseño metodológico
El ensayo fue de grupos paralelos, esto es, cada paciente se asignó a una sola estrategia y ambos brazos avanzaron a la vez, sin cruce. La aleatorización fue individual, en proporción 1 a 1, mediante un sistema web, y se estratificó por tipo de infarto, con elevación o sin elevación del segmento ST, por el betabloqueador recibido y por el centro participante; este procedimiento ofrece bajo riesgo de sesgo de selección. El cegamiento no fue posible, y su carácter abierto introduce riesgo de sesgo de desempeño y de detección, porque saber quién dejó el fármaco puede influir en el manejo y en la notificación de eventos. Para contenerlo, el desenlace primario se compuso de eventos objetivos y difíciles de manipular, como la muerte, y un comité independiente que desconocía la asignación adjudicó todos los eventos clínicos. El tamaño de muestra se calculó en 2540 pacientes para alcanzar al menos un 80% de poder, es decir, un 80% de probabilidad de concluir no inferioridad si esta era cierta, con un alfa unilateral de 2.5%, asumiendo una incidencia anual del desenlace primario cercana al 3% en el grupo de continuación. El reclutamiento fue más rápido de lo previsto y la muestra se completó en unos dos años, así que se prolongó el seguimiento hasta 2.5 años después del último paciente para preservar el poder planeado; este ajuste fue independiente de los resultados y no incluyó análisis interino ni recálculo adaptativo. Conviene advertir que la incidencia real de eventos fue menor de la esperada, lo que restó precisión al estimado. El análisis siguió el principio de intención de tratar, conservando a cada paciente en su grupo asignado, con censura en el último contacto conocido o a los 4 años. Se emplearon el método de Kaplan-Meier, pruebas de log-rank y modelos de riesgos proporcionales de Cox, ajustados por los factores de estratificación; para los componentes no mortales se usaron modelos de Fine-Gray que tratan la muerte como riesgo competitivo. No se ajustó por multiplicidad, de modo que los desenlaces secundarios son exploratorios. También se hizo un análisis por protocolo.
Población estudiada
De 14 696 pacientes potencialmente elegibles, 2574 fueron tamizados y 2540 se aleatorizaron: 1246 al grupo de suspensión y 1294 al de continuación. La base de datos se cerró el 31 de diciembre de 2025 y hubo desviaciones del protocolo durante el seguimiento en apenas 62 pacientes, un 2.4%. Entre los criterios de exclusión más relevantes estuvieron el tratamiento activo por insuficiencia cardiaca, una fracción de eyección menor de 40%, las contraindicaciones al betabloqueador y la fibrilación auricular. En las características basales, la edad media fue de 63.2 años y solo un 12.8% eran mujeres. Un 56.8% había tenido un infarto con elevación del segmento ST y un 98% había recibido revascularización coronaria en el evento índice. Los betabloqueadores más usados al inicio fueron carvedilol, en cerca de la mitad de los pacientes, bisoprolol en un tercio y nebivolol en una quinta parte. La fracción de eyección mediana rondaba el 59%, coherente con una función ventricular conservada. Un rasgo define a esta cohorte: la mediana de tiempo entre el infarto y la aleatorización fue de 4.7 años, lo que retrata a pacientes muy estabilizados y de bajo riesgo, no a personas recién infartadas. Esto importa porque cuanto más lejano y estable es el infarto, menor es el beneficio esperable del betabloqueador y más razonable resulta plantear su retiro. Los grupos fueron comparables en sus características basales. El ámbito fueron 25 centros de Corea del Sur. El reclutamiento se extendió de abril de 2021 a abril de 2023, y el seguimiento tuvo una mediana de 3.1 años.
Desenlaces
El desenlace primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente u hospitalización por insuficiencia cardiaca, todos ellos clínicamente importantes y de medición dura. Los desenlaces secundarios incluyeron cada componente por separado, la muerte de causa cardiovascular, cualquier hospitalización, la hospitalización de causa cardiovascular, el ictus, el cambio en la fracción de eyección, el cambio en el péptido natriurético NT-proBNP, la aparición de fibrilación auricular y los efectos adversos atribuidos al betabloqueador. También se midió la calidad de vida con el cuestionario PROMIS-29, un instrumento de 29 preguntas que evalúa siete dominios de salud física y mental, donde puntuaciones más altas indican más de aquello que mide cada dominio, sea función o síntoma. La mayoría de estos secundarios son clínicamente relevantes, mientras que los cambios en la fracción de eyección y en el NT-proBNP son subrogados fisiológicos. Como análisis exploratorio se evaluó además el compuesto empleado en el ensayo ABYSS, que sumaba muerte, infarto no fatal, ictus no fatal u hospitalización de causa cardiovascular. La seguridad se valoró mediante el registro de eventos adversos graves.
Resultados
En el desenlace primario se cumplió la no inferioridad. El compuesto ocurrió en el 7.2% del grupo de suspensión frente al 9.0% del grupo de continuación, con una diferencia de riesgo de menos 1.8 puntos porcentuales, un intervalo de confianza del 95% de menos 5.5 a 1.9, un hazard ratio de 0.80, un intervalo de 0.57 a 1.13 y una P de 0.001 para no inferioridad. El límite superior del intervalo, 1.13, quedó por debajo del margen de 1.4, así que suspender no fue peor que continuar. En términos naturales, alrededor de 1 de cada 14 pacientes que suspendió sufrió un evento a 4 años, frente a 1 de cada 11 que continuó. Conviene ser preciso: el intervalo cruza el 1 y el estudio solo reportó la P de no inferioridad, de modo que no se demostró superioridad. Por eso no procede calcular un número necesario a tratar. Los componentes individuales apuntaron en la misma dirección, sin diferencias significativas. La muerte por cualquier causa fue del 2.4% frente al 3.4%, con un hazard ratio de 0.71 e intervalo de 0.43 a 1.16; el infarto recurrente, del 2.3% frente al 2.6%, con un hazard ratio de 1.11 e intervalo de 0.63 a 1.96; y la hospitalización por insuficiencia cardiaca, del 2.2% frente al 2.1%, con un hazard ratio de 0.82 e intervalo de 0.42 a 1.57. Entre los demás secundarios, cualquier hospitalización tendió a ser menos frecuente con la suspensión, un 13.1% frente al 18.2%, con un hazard ratio de 0.86 e intervalo de 0.68 a 1.09, sin significancia. Hay una salvedad digna de mención. El ictus fue menos frecuente en el grupo de suspensión, un 0.7% frente al 1.8%, con un hazard ratio de 0.43 e intervalo de 0.19 a 0.99. Este hallazgo es exploratorio y no se ajustó por multiplicidad, así que solo genera hipótesis y no permite conclusión firme. La calidad de vida no difirió entre grupos. La presión arterial y la frecuencia cardiaca tendieron a subir tras suspender el betabloqueador, como cabía esperar. En cuanto a la seguridad, los eventos adversos graves fueron similares: los presentó el 11.5% del grupo de suspensión y el 13.4% del de continuación, con eventos cardiacos graves en el 5.7% frente al 6.1%. El análisis por protocolo fue consistente, con un hazard ratio de 0.79 e intervalo de 0.56 a 1.12, y los subgrupos preespecificados no mostraron diferencias sustanciales.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Entre las fortalezas destacan tres. Pese a ser abierto, el desenlace primario se compuso de eventos objetivos y fue adjudicado por un comité cegado, lo que atenúa el sesgo de detección. La muestra fue grande y sumó medidas poco habituales en este campo, como la calidad de vida con PROMIS-29 y la función cardiaca seriada. Y los resultados fueron coherentes entre el análisis por protocolo, los subgrupos y los componentes del compuesto. Las limitaciones también se agrupan con claridad. El diseño abierto deja abierta la puerta a un sesgo de desempeño en el manejo posterior, aunque el desenlace duro lo modera. La población fue muy seleccionada, de un solo país y aleatorizada de forma tardía, con una mediana de 4.7 años desde el infarto, de modo que los hallazgos no se pueden extrapolar a pacientes recién infartados, de mayor riesgo, ni a otros sistemas de salud. Y el margen de no inferioridad fue amplio mientras que los eventos fueron menos de lo previsto, lo que restó precisión y limita la capacidad de descartar un aumento de riesgo clínicamente importante. Las mujeres y los pacientes con fracción de eyección levemente reducida fueron pocos, así que en ellos las conclusiones son solo exploratorias. En suma, la validez interna es aceptable para el desenlace de mortalidad y eventos duros, pero la validez externa se restringe a poblaciones estables y de bajo riesgo semejantes a la estudiada.
Conclusión
En pacientes en condición estable que recibían un betabloqueador más allá del primer año tras un infarto de miocardio, sin insuficiencia cardiaca ni disfunción sistólica, suspenderlo fue no inferior a continuarlo respecto al compuesto de muerte por cualquier causa, infarto recurrente u hospitalización por insuficiencia cardiaca, con un hazard ratio de 0.80 y un límite superior de 1.13, por debajo del margen de 1.4. Tampoco difirieron los componentes individuales, la calidad de vida ni el perfil de seguridad. En el paciente estable años después del infarto, retirar el betabloqueador fue tan seguro como mantenerlo. El estudio demuestra no inferioridad, no superioridad, y no permite concluir sobre pacientes recién infartados ni de alto riesgo, en quienes el momento seguro para retirar el fármaco queda sin definir.