Referencia y registro
Primer autor: Brett L. Houston. Revista: The New England Journal of Medicine, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Publicado en línea el 10 de junio de 2026 y actualizado el 25 de junio de 2026. Registro en ClinicalTrials.gov: NCT04803747 (ensayo TRACTION).
El ensayo fue financiado por el Canadian Institutes of Health Research a través de dos subvenciones, una de la Strategy for Patient-Oriented Research y otra del programa Rewarding Success, además de la Health Sciences Centre Foundation, el Gobierno de Manitoba a través de su Ministerio de Salud, y el Innovation Fund del Ministerio de Salud de Ontario. Se trata de financiamiento enteramente público y filantrópico: el ácido tranexámico es un fármaco genérico, económico y sin un fabricante único que pudiera haber influido en el diseño o la publicación del estudio. Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño, la conducción, el análisis ni la decisión de publicar.
En cuanto a conflictos de interés, la mayoría de los coautores no declaró vínculos relevantes. El primer autor, Brett Houston, reportó formar parte de consejos asesores científicos de AbbVie, Servier y Taiho, todas ellas relacionadas con oncología y ajenas al ácido tranexámico. Alan Tinmouth declaró honorarios de consultoría de Bristol Myers Squibb y subvenciones de Canadian Blood Services para investigación transfusional. Marshall Pitz reportó una subvención de Novartis para un programa asistencial en cáncer de mama, también ajena a la intervención estudiada. Ryan Zarychanski y Dean Fergusson, autores principales, declararon las propias subvenciones públicas que financiaron el ensayo, sin relación con ningún fabricante. Ningún autor declaró vínculos con un fabricante de ácido tranexámico.
Pregunta de investigación
Población. Pacientes adultos, de 18 años o más, sometidos a cirugía mayor no cardiaca con un riesgo estimado de transfusión de glóbulos rojos del 5% o más, es decir, cirugías abiertas o laparoscópicas con una duración esperada de al menos 3 horas. Reclutados en 10 hospitales canadienses; el estudio no reporta la distribución por raza o etnia de los pacientes.
Intervención. Una política hospitalaria de administración intraoperatoria de ácido tranexámico: un bolo intravenoso de 1 g al inicio de la cirugía, o de 2 g si el paciente pesaba más de 100 kg, seguido de 1 g adicional antes del cierre de la piel, con el momento de esa segunda dosis a criterio del anestesiólogo.
Comparador. Placebo equivalente, cloruro de sodio al 0.9%, administrado con el mismo esquema.
Desenlace. Dos desenlaces coprimarios, uno de eficacia y uno de seguridad: la transfusión de glóbulos rojos durante la hospitalización índice, y el diagnóstico de tromboembolismo venoso, es decir, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, dentro de los 90 días posteriores a la cirugía.
Hipótesis. Que una política hospitalaria de ácido tranexámico reduciría la transfusión de glóbulos rojos sin aumentar de forma clínicamente importante el tromboembolismo venoso.
Tipo de estudio. Ensayo clínico aleatorizado por clústeres con diseño cruzado, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo. Multicéntrico significa que se realizó en varios hospitales, lo que mejora la representatividad. Por clústeres quiere decir que la unidad aleatorizada no fue el paciente individual sino el hospital completo. Doble ciego significa que ni pacientes ni personal de salud, ni siquiera el estadístico, conocían la asignación. La arquitectura del ensayo se detalla en el diseño.
Diseño metodológico
El diseño fue de clúster cruzado: cada uno de los 10 hospitales participantes fue asignado, en periodos consecutivos de cuatro semanas, a aplicar como política institucional el ácido tranexámico o el placebo a todos los pacientes elegibles que se operaran en ese periodo, y luego alternaba al otro brazo en el siguiente bloque de cuatro semanas. Este abordaje compara periodos dentro del mismo hospital en lugar de hospitales distintos entre sí, lo que controla mejor las diferencias de práctica entre centros, aunque introduce el riesgo de que cambios en el tiempo se confundan con el efecto del tratamiento; el análisis ajustó por el efecto de periodo para reducir ese riesgo.
La aleatorización de los hospitales a la secuencia de periodos se realizó mediante un sistema central y seguro basado en la web, con asignación 1:1. El carácter doble ciego reduce el riesgo de sesgo de desempeño y de detección; para mantenerlo incluso ante una hemorragia potencialmente mortal, el ensayo previó un producto de investigación cegado que contenía el fármaco opuesto al de la asignación del hospital, evitando así romper el ciego de emergencia.
El tamaño de muestra se definió por el diseño de clústeres a lo largo de 25 periodos consecutivos de cuatro semanas en 10 hospitales; se enrolaron 8421 pacientes y 8273 (98.2%) pudieron vincularse a los registros administrativos necesarios para evaluar los desenlaces coprimarios, la población de intención de tratar. El análisis fue conjunto para eficacia y seguridad, ambos desenlaces coprimarios debían cumplirse para considerar beneficiosa la política, por lo que no se requirió ajuste por comparaciones múltiples. El desenlace de seguridad se evaluó por no inferioridad, con un margen preespecificado de un límite superior de 1.46 para el intervalo de confianza del 95% del riesgo relativo. El análisis de eficacia fue por intención de tratar; el de no inferioridad se hizo tanto por protocolo, el análisis principal, como por intención de tratar.
Población estudiada
Se aleatorizaron 8421 pacientes en 10 hospitales canadienses a lo largo de 25 periodos consecutivos de cuatro semanas; 8273 (4156 en el grupo de ácido tranexámico y 4117 en el de placebo) conformaron la población de intención de tratar para los desenlaces coprimarios, y 8180 (98.9%) la población por protocolo. De 9927 pacientes evaluados para elegibilidad, 1506 fueron excluidos, la mayoría por tener un riesgo de transfusión percibido menor al 5% o porque el anestesiólogo o el cirujano declinaron participar.
Los criterios de exclusión fueron enfermedad tromboembólica activa, cirugías cardiacas o de artroplastia total de cadera o rodilla, donde el ácido tranexámico ya es práctica estándar, cirugías con colgajo libre, cirugía de trauma con ácido tranexámico administrado en las 3 horas previas, y embarazo.
Las características basales fueron similares entre los grupos. La mediana de edad fue de 64 años y el 47.1% eran hombres. Las cirugías más frecuentes fueron general (33.1%), ginecológica (18.6%), urológica (17.3%), vascular (7.0%) y de columna (5.6%); el 60.5% de los procedimientos fue oncológico, un dato relevante porque estos pacientes suelen excluirse de otros ensayos de ácido tranexámico por temor al riesgo protrombótico del cáncer, y aquí representaron a la mayoría de la muestra. El índice de comorbilidad de Charlson, que resume la carga de enfermedades crónicas coexistentes en una escala donde una puntuación más alta indica peor pronóstico, tuvo una mediana de 2 en ambos grupos.
El reclutamiento se extendió de febrero de 2022 a marzo de 2024. El desenlace primario de transfusión se evaluó al alta hospitalaria y el de tromboembolismo venoso se siguió hasta los 90 días, con seguimiento de supervivencia general hasta el día 90.
Desenlaces
El desenlace coprimario de eficacia fue la transfusión de al menos una unidad de glóbulos rojos durante la hospitalización índice. El coprimario de seguridad fue el diagnóstico de tromboembolismo venoso, agrupando trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, dentro de los 90 días posteriores a la cirugía, ambos ascertados de forma centralizada y electrónica a partir de bases de datos administrativas provinciales validadas. Ambos son desenlaces clínicamente relevantes y objetivos, poco susceptibles al sesgo de un ensayo doble ciego pero dependientes de la calidad del registro administrativo.
Los desenlaces secundarios incluyeron el número de unidades de glóbulos rojos transfundidas, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar por separado, la estancia hospitalaria, el ingreso a cuidados intensivos, la supervivencia hospitalaria y a 90 días, y los días vivo y fuera del hospital a 30 días. Todos son clínicamente relevantes, aunque varios tuvieron un número de eventos demasiado bajo para una comparación confiable entre grupos.
La seguridad se vigiló mediante eventos adversos serios preespecificados: convulsión perioperatoria y anafilaxia perioperatoria, ambos infrecuentes.
Resultados
La transfusión de glóbulos rojos durante la hospitalización fue menor con ácido tranexámico: 7.4% (306 de 4156) frente a 9.8% (403 de 4117) con placebo, con un riesgo relativo de 0.73 (IC 95%, 0.61 a 0.86) y una diferencia absoluta ajustada de −2.7 puntos porcentuales (IC 95%, −4.2 a −1.4), lo que equivale a un número necesario a tratar de 37 pacientes: por cada 37 pacientes que reciben la política de ácido tranexámico se evita una transfusión, alrededor de 1 de cada 37.
El desenlace de seguridad, tromboembolismo venoso a 90 días, ocurrió con frecuencia similar en ambos grupos: 2.1% (86 de 4128) con ácido tranexámico frente a 2.1% (85 de 4052) con placebo en la población por protocolo, con un riesgo relativo de 0.96 (IC 95%, 0.65 a 1.38), cuyo límite superior no cruzó el margen de no inferioridad preespecificado de 1.46. En la población por intención de tratar el resultado fue equivalente (2.1% frente a 2.2%; riesgo relativo 0.92; IC 95%, 0.62 a 1.30). En el subgrupo de cirugía oncológica, que reunió a más de la mitad de la muestra, el tromboembolismo tampoco aumentó con ácido tranexámico (2.4% frente a 2.6%; riesgo relativo 0.92; IC 95%, 0.68 a 1.48), lo que da tranquilidad sobre su uso en pacientes con cáncer.
Los pacientes con ácido tranexámico recibieron en promedio menos unidades de glóbulos rojos por cada 100 pacientes (24.7 frente a 34.2; diferencia de medias −9.5; IC 95%, −19.2 a −0.2). El infarto de miocardio (0.7% frente a 0.8%), el accidente cerebrovascular (0.2% en ambos grupos), la estancia hospitalaria, el ingreso a cuidados intensivos y la supervivencia hospitalaria y a 90 días fueron similares entre grupos. Solo se registraron dos eventos adversos serios preespecificados en todo el ensayo: una convulsión perioperatoria con ácido tranexámico y una anafilaxia perioperatoria con placebo.
Los análisis de subgrupos preespecificados, por edad, especialidad quirúrgica, urgencia del procedimiento, indicación oncológica o no oncológica, y riesgo basal de transfusión, mostraron un efecto en gran medida consistente con el resultado global tanto para la transfusión como para el tromboembolismo, sin ninguna señal de subgrupo con un patrón claramente distinto.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Las fortalezas son tres. Primero, el diseño doble ciego con placebo, poco frecuente en ensayos de políticas hospitalarias, junto con la ascertación electrónica y centralizada de los desenlaces, reduce el riesgo de sesgo de detección. Segundo, el tamaño muestral fue grande, alcanzó una vinculación de datos superior al 98% y reunió una población quirúrgica diversa y de alto riesgo oncológico, poco representada en ensayos previos de ácido tranexámico. Tercero, la financiación fue enteramente pública, sin interés comercial en el resultado.
Las limitaciones también se agrupan en tres. La primera es que la participación se restringió a hospitales capaces de vincular sus datos clínicos y administrativos, lo que pudo introducir un sesgo de selección hacia centros con mejor infraestructura de datos. La segunda es que una pequeña proporción de pacientes fuera de provincia no pudo vincularse a los registros, aunque la pérdida fue equilibrada entre grupos. La tercera es que la ascertación del tromboembolismo, aunque validada, se basó en códigos diagnósticos e imagenológicos administrativos, lo que pudo pasar por alto eventos subclínicos. El diseño cruzado por clústeres, aunque eficiente, también depende de que no hubiera contaminación relevante entre periodos, algo que el bajo uso de ácido tranexámico fuera de protocolo, 1.5%, y de producto de emergencia, 4.0%, hace poco probable.
Cálculos derivados del artículo
Este cálculo no lo da el artículo de forma explícita; se derivó a partir del riesgo relativo que sí reporta para el desenlace primario. A partir de un riesgo relativo de 0.73 para la transfusión, la reducción relativa del riesgo es de aproximadamente 27%: la política de ácido tranexámico redujo en poco más de una cuarta parte la probabilidad de necesitar una transfusión de glóbulos rojos, respecto de no recibirlo.
Conclusión
En cirugía mayor no cardiaca de alto riesgo transfusional, una política hospitalaria de ácido tranexámico reduce la transfusión de glóbulos rojos sin aumentar el tromboembolismo venoso. El estudio demuestra, con significancia estadística, que administrar ácido tranexámico de forma sistemática a estos pacientes disminuye la necesidad de transfusión en alrededor de 1 de cada 37 pacientes tratados, y que esa reducción no se paga con más trombosis ni más embolias, incluida la población oncológica. No permite concluir sobre su efecto en cirugías de bajo riesgo transfusional ni sobre desenlaces más allá de los 90 días.