Referencia y registro
Prasittiporn Tangjitaree firma como primer autor, y la correspondencia recae en Nattachai Srisawat, del Centro de Excelencia en Nefrología de Cuidados Críticos del King Chulalongkorn Memorial Hospital de Bangkok. El trabajo se publicó en Intensive Care Medicine en 2026, una de las revistas de mayor influencia en cuidados intensivos, con un factor de impacto de 21.2 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área; apareció en línea el 5 de febrero de 2026, tras recibirse en noviembre de 2025 y aceptarse en enero de 2026. El ensayo, llamado E-CRRT, está registrado como NCT05036616, inscrito el 1 de abril de 2021, antes de reclutar. Lo financió el propio Centro de Excelencia en Nefrología de Cuidados Críticos del hospital, una fuente académica. Los autores declaran no tener conflictos de interés económicos ni de otra índole, y precisan que ninguno recibió honorarios ni financiación de empresas de tecnologías de depuración extracorpórea o renal, un dato que refuerza la credibilidad del trabajo.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos, de 18 años o más, ingresados en cuidados intensivos, que precisaban oxigenación por membrana extracorpórea y desarrollaban una lesión renal aguda que exigía terapia de reemplazo renal continuo. Se excluyeron el embarazo, la contraindicación a la heparina y las causas renales concretas como trombosis de ambas arterias renales, vasculitis, glomerulonefritis o causa obstructiva. La raza o etnia no se reporta. La pregunta era puramente técnica: cuál de las dos formas habituales de combinar los dos circuitos hace que el filtro de depuración renal dure más. La intervención fue la técnica de integración, en la que las líneas de depuración renal se conectan al propio circuito de la membrana extracorpórea mediante una llave de tres pasos en el segmento situado entre la bomba centrífuga y el oxigenador, después de la bomba y antes de la membrana, un punto que expone al circuito de depuración a presiones positivas. El comparador fue la técnica de separación, en la que la depuración renal funciona de forma independiente a través de su propio catéter de diálisis de doble luz, de 12.5 a 13.5 French. La oxigenación extracorpórea se realizó con el sistema Maquet Rotaflow, con flujos de 3 a 5 litros por minuto y anticoagulación con heparina sistémica; la depuración empleó el sistema Prismaflex en modo de hemodiafiltración venovenosa continua, con una dosis de 25 a 30 mL/kg/h, un flujo sanguíneo de al menos 100 mL/min y citrato regional opcional a criterio del médico. El desenlace primario fue la duración del circuito de depuración renal continuo.
Diseño metodológico
Es un ensayo aleatorizado, multicéntrico y de superioridad, realizado en dos centros terciarios de referencia en Tailandia. La aleatorización se hizo en bloques de cuatro, con preestratificación por el tipo de oxigenación extracorpórea, venovenosa o venoarterial, para equilibrar las presiones que cada modalidad impone al circuito. El ensayo se describe como abierto, aunque en la práctica solo el estadístico permaneció cegado a la asignación, un cegamiento único que introduce riesgo de sesgo en la valoración de algunos desenlaces. El cálculo del tamaño muestral partió de un estudio previo y asumió que la integración prolongaría la vida del circuito en unas 28 horas de media; con esa premisa se necesitaban 80 pacientes, 40 por grupo, para un poder del 80% y un nivel de significancia bilateral de 0.05. Conviene notar que ese diseño solo tenía potencia para detectar una diferencia grande, de modo que no permite descartar diferencias más modestas. El análisis principal fue por intención de tratar, con un análisis por tratamiento recibido como apoyo.
Población estudiada
Se reclutaron 80 pacientes entre el 1 de mayo de 2021 y el 10 de marzo de 2025, repartidos a partes iguales entre integración y separación. Las características basales fueron comparables: una edad mediana de 58 años, predominio de varones y una gravedad alta, con una puntuación APACHE-II mediana de 30 y una puntuación SOFA de 16, ambas escalas que resumen en un número la disfunción orgánica, de modo que cuanto mayor es el valor, peor el pronóstico. La gran mayoría, un 84%, recibía oxigenación venoarterial, casi siempre por indicaciones cardiacas como shock cardiogénico o soporte tras cirugía cardiaca, y la causa más frecuente de lesión renal fue el síndrome cardiorrenal. La indicación más común para iniciar la depuración fue la sobrecarga de volumen refractaria, seguida de la acidosis metabólica. El seguimiento se limitó al final del primer circuito de depuración, con la mortalidad a 28 días registrada desde la aleatorización. Un aspecto que condiciona la lectura es el elevado cruce entre grupos: un paciente pasó de integración a separación por presiones de acceso excesivas con un flujo extracorpóreo alto, y nueve pasaron de separación a integración porque no se pudo colocar el catéter de diálisis de forma segura, ya fuera por falta de accesos vasculares disponibles, por anatomía difícil o porque no era seguro interrumpir la heparina. Ese cruce refleja un problema real de la práctica, la escasez de accesos vasculares en el paciente con múltiples dispositivos.
Desenlaces
El desenlace primario fue la duración del circuito de depuración renal continuo, definida como el tiempo desde el inicio del flujo sanguíneo hasta el fin del circuito, con un tope de 120 horas. Se trata de un desenlace intermedio o subrogado, un marcador de rendimiento técnico más que un resultado clínico duro. Los desenlaces secundarios sí incluyeron variables de más peso: la mortalidad a 28 días, los eventos adversos graves, las presiones en distintos puntos del circuito y la frecuencia de alarmas de la máquina. También se definió una duración ajustada del circuito, que excluía las terminaciones por causas clínicas como la recuperación renal, la retirada de la oxigenación extracorpórea o la muerte, para reflejar mejor el efecto atribuible a la estrategia de conexión. La seguridad se centró en sangrados, hemólisis, necesidad de transfusión, nuevas infecciones del torrente sanguíneo y episodios de embolia aérea.
Resultados
No hubo diferencia en el desenlace primario. La duración mediana del circuito fue de 72 horas con integración frente a 71 horas con separación, con un valor p de 0.52. El resultado se mantuvo en el análisis de la duración ajustada, de 72 frente a 72 horas, y en el análisis por tratamiento recibido, de 70 frente a 70 horas. La curva de supervivencia del circuito tampoco mostró diferencias globales, aunque en las primeras 42 horas la separación se comportó mejor de forma llamativa, con un valor p de 0.003; los propios autores piden cautela con este hallazgo, que se apoya en pocos eventos y genera hipótesis más que certezas. Como era de esperar, la integración generó presiones de acceso y de retorno más altas, positivas y por encima de 100 mmHg, frente a las presiones negativas de la separación, pero esa diferencia no se tradujo en más alarmas ni en una presión transmembrana distinta. La mortalidad a 28 días fue comparable, del 32.5% con integración frente al 35% con separación, con un valor p de 0.81, y la mortalidad global del 33.75% resultó más baja que la de series previas. En seguridad, los eventos adversos graves fueron similares: sangrado en el sitio de salida en el 15% frente al 22.5%, sangrado sistémico en el 15% frente al 25%, hemólisis en el 10% frente al 5% y necesidad de transfusión en el 60% frente al 67.5%, sin diferencias significativas. De forma destacada, no hubo ningún caso de embolia aérea en ninguno de los dos grupos, ni infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter durante el periodo de observación.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Entre las fortalezas, este es uno de los primeros ensayos aleatorizados que comparan de frente ambas técnicas, se realizó en centros de alta complejidad con cirugía cardiovascular y perfusionistas dedicados, y el análisis por tratamiento recibido reprodujo el resultado principal, lo que respalda su solidez. Las limitaciones, sin embargo, son importantes. La primera es el cegamiento único, restringido al estadístico, que deja abierta la puerta al sesgo de desempeño y de detección. La segunda es el alto cruce entre grupos, sobre todo de separación a integración, que aunque refleja la realidad clínica pudo diluir las diferencias. La tercera es un tamaño muestral pequeño, calculado para detectar solo una diferencia grande, lo que limita el poder para descartar efectos modestos. A ello se añaden el predominio de la modalidad venoarterial, que resta generalización, la elección del citrato a criterio del médico pese a que el citrato prolonga la vida del filtro, y la ausencia de una adjudicación central de los eventos adversos.
Conclusión
En el paciente crítico con oxigenación por membrana extracorpórea y depuración renal continua, integrar o separar el circuito da lo mismo: el filtro dura igual y los riesgos no cambian. El estudio demuestra la ausencia de diferencia en la duración del circuito y en la seguridad entre ambas técnicas, y no permite concluir la superioridad de ninguna ni descartar diferencias pequeñas que un ensayo mayor podría revelar.