Referencia y registro
Julia Almeida Oliveira firma como primera autora, en pie de igualdad con Fernanda Klein, y la correspondencia y la dirección del trabajo recaen en Antuani Rafael Baptistella. El estudio se publicó en Critical Care en 2026, una de las revistas especializadas más influyentes en medicina intensiva, con un factor de impacto de 11.4 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. El ensayo, llamado ExPreS, está registrado como NCT05085457, inscrito antes de reclutar al primer paciente. No recibió financiación de ninguna fuente, ni pública ni comercial, y los autores declaran no tener conflictos de interés. Conviene señalar, con todo, un matiz que el lector debe sopesar: el mismo puntaje que se pone a prueba, el ExPreS, fue desarrollado y validado años antes por el propio autor principal de este ensayo. No hay dinero de por medio ni patrocinador comercial, pero sí un vínculo intelectual entre quien creó la herramienta y quien ahora mide si funciona, algo que conviene tener presente al leer los resultados.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos, de 18 años o más, sin COVID-19, que llevaban al menos 24 horas con ventilación mecánica invasiva y que habían superado una prueba de respiración espontánea. La raza o etnia no se reporta. La intervención consistió en guiar la decisión de extubar con el Extubation Predictive Score (ExPreS), un puntaje compuesto que va de 0 a 100 y reúne ocho variables clínicas y fisiológicas de distintos órganos: el índice de respiración rápida y superficial, la duración de la ventilación, la distensibilidad pulmonar, el hematocrito, la creatinina sérica, el nivel de conciencia, la fuerza muscular periférica y la presencia de comorbilidad neurológica; cuanto más alta la puntuación, mayor la probabilidad prevista de una extubación exitosa. Se calculaba con una aplicación tras superar la prueba de respiración espontánea, y la conducta seguía reglas explícitas: con 59 puntos o más y una prueba de fuga del manguito favorable, se extubaba de inmediato; entre 45 y 58 puntos, solo si el paciente no tenía factores de riesgo de fracaso, es decir obesidad, cardiopatía o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y la fuga era favorable; entre 45 y 58 con esos factores, o con 44 puntos o menos, se le reconectaba al ventilador al menos 24 horas. El comparador fue el protocolo habitual, que en lugar del ExPreS empleaba el índice de respiración rápida y superficial, el cociente entre la frecuencia respiratoria durante la prueba y el volumen corriente en litros, donde un valor bajo indica menor esfuerzo y mejor tolerancia: si era de 104 respiraciones por minuto por litro o menos y la fuga del manguito resultaba favorable, se extubaba de inmediato; por encima de 104, se reconectaba al menos 24 horas. En ambos grupos, ni el ExPreS ni el índice sustituían al protocolo estándar, sino que se sumaban a la misma secuencia de cuidado, que incluía una prueba de respiración espontánea de 30 minutos en tubo en T y una prueba de fuga del manguito. Esta última se hacía en ventilación controlada por volumen, comparando el volumen corriente inspirado con el espirado tras desinflar el manguito del tubo; una fuga del 10% o mayor se interpretaba como bajo riesgo de obstrucción de la vía aérea superior tras la extubación. El desenlace principal fue el fracaso de la extubación, definido como reintubación dentro de las 48 horas. La hipótesis fue de superioridad: que guiar la decisión con el ExPreS redujera las reintubaciones. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado unicéntrico, de grupos paralelos, prospectivo y de superioridad, con cegamiento parcial, ya que la naturaleza de la intervención impedía ocultar del todo qué herramienta se usaba; el detalle de esa arquitectura y de sus salvaguardas se explica a continuación.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos: dos brazos que corrían al mismo tiempo, uno con cada estrategia, sin cruce entre ellos. La aleatorización ocurría en el momento en que el paciente cumplía los criterios para la prueba de respiración espontánea, con asignación 1:1 mediante una secuencia generada por ordenador en bloques de diez y ocultada en sobres opacos y sellados por un asistente ajeno al equipo asistencial; ese ocultamiento ofrece un bajo riesgo de sesgo de selección. El cegamiento fue el punto delicado. No podía ser completo, porque la mecánica de calcular un puntaje u otro es visible para quien la ejecuta, pero se tomaron medidas serias para acotar el sesgo: el índice y el ExPreS los calculaban miembros del equipo de investigación que no participaban en el cuidado del paciente ni en la decisión de extubar; al clínico tratante solo se le comunicaba si el paciente cumplía o no el criterio de extubación, sin decirle qué herramienta se había usado, de modo que quedaba ciego a la asignación en el momento clave; y quienes evaluaban la reintubación y analizaban los datos también estaban cegados. Ayuda que el desenlace principal, la reintubación, sea objetivo y difícil de manipular. El tamaño de muestra se calculó partiendo de una tasa esperada de reintubación del 15% en el grupo control y suponiendo que el ExPreS la reduciría a la mitad, hasta el 7.5%; con un error alfa del 5% y un poder del 80%, hacían falta 269 pacientes por grupo, 538 en total. El poder estadístico es la probabilidad de detectar un efecto real cuando de verdad existe. Se aleatorizaron 540 pacientes, con lo que se alcanzó el número previsto, pero el supuesto de partida resultó demasiado optimista: la reducción observada fue bastante menor que ese 50% imaginado, y ahí el ensayo se quedó corto de poder para demostrar una diferencia más modesta, lo que explica que el resultado principal rozara la significancia sin alcanzarla. El análisis principal fue por intención de tratar, que conserva a los pacientes en el grupo que les tocó al azar; se incluyó a todos los aleatorizados que llegaron a extubarse y, por tanto, quedaron en riesgo del desenlace, ya que el fracaso de la extubación solo puede ocurrir después de extubar. Como análisis de sensibilidad preespecificado se añadió uno por protocolo, restringido a quienes se extubaron siguiendo exactamente el protocolo, con la advertencia de que este tipo de análisis puede introducir un sesgo de selección posterior a la aleatorización.
Población estudiada
De 997 adultos ventilados evaluados, 457 no cumplieron los criterios y 540 fueron aleatorizados, 267 al grupo control y 273 al grupo ExPreS. Tras la aleatorización, 37 pacientes nunca llegaron a extubarse y, al no poder sufrir el desenlace, quedaron fuera del análisis por intención de tratar, que reunió a 503 pacientes extubados, 254 en el control y 249 en el ExPreS; el análisis por protocolo excluyó además a 18 por desviaciones, como autoextubaciones o extubaciones fuera de protocolo, y se quedó con 485. Entre los criterios de exclusión, además de las condiciones ya descritas, se dejó fuera a quienes recibieron traqueostomía, fueron trasladados o se extubaron fuera de protocolo antes de cumplir los criterios de la prueba. En las características basales, la mediana de edad fue de 63 años, el 55.7% eran varones y la gravedad al ingreso era considerable: la puntuación APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, de 0 a 71, donde un valor más alto refleja mayor riesgo de muerte) tuvo una media de 23.7, cifra propia de una población críticamente enferma con riesgo intermedio a alto. El motivo de ingreso más frecuente fue la enfermedad respiratoria (26.7%), seguida del postoperatorio (17.2%) y la enfermedad neurológica (15.0%). Según la clasificación del destete del estudio WIND, el 80.2% tuvo un destete corto, que concluye en menos de 24 horas desde el primer intento de separación, el 14.8% uno difícil, que se resuelve entre las 24 horas y una semana, y el 5.0% uno prolongado, que se extiende más allá de una semana. Los grupos fueron en conjunto comparables, sin comparación estadística formal según las recomendaciones CONSORT, aunque con matices que conviene advertir: en el grupo ExPreS hubo algo más de enfermedad respiratoria, un 30.8% frente al 22.5%, y en el control más enfermedad neurológica, un 17.2% frente al 12.8%. El estudio se hizo en dos unidades de cuidados intensivos médico-quirúrgicas de un mismo hospital universitario brasileño, en Joaçaba, Santa Catarina. El reclutamiento se extendió del 1 de noviembre de 2021 al 31 de diciembre de 2024 e incluyó solo a pacientes sin COVID-19. El seguimiento abarcó toda la estancia en la unidad, con una ventana de 48 horas para el desenlace principal.
Desenlaces
El desenlace principal fue el fracaso de la extubación dentro de las 48 horas, definido como un compuesto de reintubación, muerte, dependencia de ventilación no invasiva o necesidad de ventilación no invasiva de rescate por insuficiencia respiratoria; en la práctica, todos los eventos observados fueron reintubaciones, de modo que el desenlace funcionó como reintubación a secas. Es un desenlace clínicamente relevante. La decisión de reintubar seguía criterios explícitos: acidosis respiratoria, con pH menor de 7.35 y PaCO₂ mayor de 45 mmHg; saturación por debajo del 90%, o del 88% en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o PaO₂ menor de 60 mmHg con FiO₂ mayor de 0.4 o flujo de oxígeno de 10 litros por minuto o más; frecuencia respiratoria mayor de 35 por minuto; deterioro de la conciencia, con una caída de más de 2 puntos en la escala de Glasgow; agitación; incapacidad para manejar las secreciones; o signos de fatiga muscular respiratoria, como uso de músculos accesorios, movimiento abdominal paradójico o retracción intercostal. Los secundarios fueron la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la unidad y la mortalidad en la unidad, todos clínicamente importantes. Como análisis exploratorios se contemplaron la reintubación hasta los 7 días y un análisis posterior que excluía los fracasos por obstrucción de la vía aérea, bajo la idea de que el ExPreS no fue diseñado para predecir ese mecanismo. La adjudicación de las causas del fracaso corrió a cargo de clínicos ajenos al equipo de investigación y cegados a la asignación.
Resultados
En el análisis por intención de tratar, el desenlace principal no alcanzó la significancia: el fracaso de la extubación a 48 horas ocurrió en el 13.0% del grupo control (33 de 254) y en el 8.0% del grupo ExPreS (20 de 249), una reducción absoluta de 5 puntos y relativa del 38%, pero con un intervalo de confianza que cruzaba el cero y una p de 0.070. Los análisis complementarios apuntaron en la misma dirección sin cambiar el veredicto: la regresión logística dio una razón de momios de 0.585 (IC 95%, 0.326 a 1.050; p=0.073) y la curva de supervivencia una razón de riesgos de 0.612 (IC 95%, 0.351 a 1.067; log-rank p=0.080). El análisis por protocolo, en cambio, sí cruzó el umbral: el fracaso fue del 12.9% en el control y del 7.3% con ExPreS, una reducción relativa del 43% (p=0.042), con una razón de riesgos de 0.561 (IC 95%, 0.314 a 1.003; log-rank p=0.048). El análisis posterior que excluyó las 20 obstrucciones de vía aérea, diez en cada grupo, agrandó la diferencia: 9.1% frente a 3.4% (p=0.011; razón de riesgos 0.362; IC 95%, 0.160 a 0.817), aunque por su carácter exploratorio solo genera hipótesis. La reintubación hasta los 7 días siguió el mismo patrón, 18.5% frente a 12.5% (p=0.061). En los desenlaces secundarios no hubo diferencias: la ventilación mecánica duró una mediana de 5 días en ambos grupos (p=0.996), la estancia en la unidad fue de 8 frente a 9 días (p=0.804) y la mortalidad en la unidad, del 5.9% en el control y del 8.0% con ExPreS (p=0.243). Aquí hay un matiz que conviene no pasar por alto: pese a reintubar menos, el grupo ExPreS tuvo numéricamente más muertes, una diferencia pequeña, sin significancia y con pocos eventos, pero que merece atención. La mediana de tiempo hasta la reintubación fue de 17 horas en el control y de 7 en el ExPreS (p=0.101). Las causas del fracaso, repartidas por igual entre los grupos (p=0.216), fueron la obstrucción de la vía aérea o el estridor (37.7%), la insuficiencia respiratoria aguda (26.4%), el deterioro de la conciencia (17.0%), la inestabilidad hemodinámica o el shock (13.2%) y el paro cardiorrespiratorio (5.7%). El uso profiláctico de ventilación no invasiva fue similar, un 21.7% frente a un 23.7% (p=0.597), igual que casi todos los parámetros fisiológicos al final de la prueba, salvo la frecuencia respiratoria, algo menor en el grupo ExPreS, con una mediana de 18 frente a 20 (p=0.007). En los subgrupos preespecificados, por diagnóstico, tipo de destete y necesidad de ventilación no invasiva, no hubo señales de heterogeneidad. Dentro del grupo ExPreS, la mediana del puntaje fue de 70 en quienes se extubaron con éxito y de 64.5 en quienes fracasaron, sin diferencia significativa (p=0.113). Por último, un dato que enmarca la magnitud del problema: el fracaso de la extubación se asoció con una mortalidad del 34.0%, frente al 3.8% de quienes se extubaron con éxito (p<0.001).
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El ensayo tiene tres fortalezas claras: es un estudio aleatorizado hecho en condiciones reales de práctica, con la herramienta integrada en un protocolo de extubación basado en guías; su desenlace principal, la reintubación a 48 horas, es objetivo, clínicamente relevante y adjudicado con criterios preestablecidos; y la dirección del efecto se mantuvo coherente en todos los abordajes, por intención de tratar, por protocolo, logístico, de supervivencia y exploratorio, lo que da solidez interna al hallazgo. Frente a ellas, tres limitaciones principales: es un estudio unicéntrico, y aunque abarcó dos unidades con equipos distintos, sigue siendo un solo hospital, lo que estrecha la validez externa; quedó corto de poder porque la reducción real fue mucho menor que el 50% supuesto en el cálculo, de ahí que el resultado principal rozara la significancia sin alcanzarla; y su carácter pragmático hace que el efecto observado pueda reflejar no solo el puntaje en sí, sino la evaluación clínica más cuidadosa que su uso induce. A esto se suman un cegamiento forzosamente parcial por la naturaleza de la intervención, bien atenuado por las salvaguardas descritas, y el vínculo intelectual ya mencionado entre el creador del ExPreS y este ensayo. Merece atención, además, la mortalidad numéricamente mayor en el grupo del puntaje pese a las menores reintubaciones, un hallazgo no significativo que el tamaño del estudio no permite descartar ni explicar. Las desviaciones del protocolo, autoextubaciones y extubaciones fuera de protocolo, se apartaron del análisis por protocolo pero se conservaron en el de intención de tratar, y los 37 pacientes nunca extubados quedaron fuera por la propia definición del desenlace. La validez interna es razonable; la externa, más estrecha, acotada a unidades similares y a pacientes sin COVID-19.
Cálculos derivados del artículo
Las siguientes medidas no las ofrece el artículo, que reporta las reducciones absoluta y relativa pero no el número necesario a tratar; se derivan de sus cifras. Como el desenlace principal por intención de tratar no mostró diferencia significativa, no procede calcular un número necesario a tratar para él. Sí puede hacerse para los análisis que alcanzaron significancia, siempre con cautela. En el análisis por protocolo, partiendo de un 12.9% de fracaso en el control y un 7.3% con ExPreS, la reducción absoluta es de 5.6 puntos y el número necesario a tratar es de unos 18, es decir, habría que guiar con el puntaje a alrededor de 18 pacientes para evitar una reintubación, cerca de 1 de cada 18; conviene recordar que este análisis puede estar sesgado por la selección posterior a la aleatorización. En el análisis exploratorio que excluye las obstrucciones de vía aérea, del 9.1% al 3.4%, la reducción absoluta ronda 5.7 puntos y el número necesario a tratar es también de unos 18, pero al ser un análisis posterior solo sirve para plantear una hipótesis.
Conclusión
En adultos que superan una prueba de respiración espontánea, guiar la extubación con el Extubation Predictive Score no demostró reducir las reintubaciones a 48 horas frente al cuidado habitual: aunque la cifra bajó del 13.0% al 8.0%, de alrededor de 1 de cada 8 a 1 de cada 12, el análisis principal se quedó en una p de 0.070 y no cruzó el umbral de la significancia. La señal apunta con constancia en la misma dirección, y asoma como significativa en los análisis por protocolo y exploratorios, pero sin traducirse en menos días de ventilación, menos estancia ni menos muertes. En resumen, el puntaje apunta a menos reintubaciones, pero el ensayo no llega a demostrarlo. Lo que hoy deja es una hipótesis prometedora que necesita confirmarse en estudios multicéntricos más grandes.