Referencia y registro
El primer autor, encargado de redactar el manuscrito, es Denzel L. Q. Drop; el autor corresponsal es Michel E. van Genderen. El trabajo se publicó en Critical Care en 2026 (factor de impacto: consultar aparte), como manuscrito aceptado y todavía en prensa: fue recibido el 8 de mayo y aceptado el 30 de junio de 2026, sin fecha definitiva de publicación electrónica asignada todavía. El ensayo, conocido como HORIZON-IC, está registrado en el Netherlands Trial Register/International Clinical Trials Registry Platform con el número NL9812, desde el 21 de octubre de 2021. Lo financiaron BeterKeten y DSW, para el propio proyecto HORIZON-IC, sin número de subvención disponible, además de la Fundación Theia (subvención 2020286) y la Fundación SGS (subvención 2020355); los financiadores no participaron en el diseño, la recolección, el análisis, la interpretación de los datos ni en la redacción del manuscrito. Aquí hay un matiz importante: Tim I. M. Korevaar declara honorarios como ponente de Quidel, IBSA, Merck, Berlin Chemie y Goodlife Healthcare, empresas ajenas a la intervención estudiada; el resto de los autores no declara conflictos de interés.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos de 18 años o más, ingresados en la unidad de cuidados intensivos durante 72 horas o más, con ventilación mecánica de 24 horas o más, con dominio del neerlandés o del francés. Se excluyó a quienes tenían enfermedad psiquiátrica activa, aunque un antecedente de enfermedad mental no era motivo de exclusión, a quienes tenían un daño neurológico primario que motivó el ingreso a la unidad, deterioro cognitivo al momento del cribado, delirium activo, ausencia de domicilio formal, o una expectativa de vida menor de 48 horas, incluidos quienes recibían cuidados paliativos. El estudio se realizó en once hospitales de los Países Bajos y Bélgica, en unidades de cuidados intensivos mixtas médico-quirúrgicas. La raza o etnia no se reporta. La intervención fue un video informativo de realidad virtual específico de la unidad de cuidados intensivos, de 14 minutos, filmado en 360 grados dentro de cada unidad participante para reforzar la inmersión con el entorno real, que explicaba la ventilación mecánica, la monitorización y las rutinas típicas de la unidad, evitando contenido gráfico o angustiante, entregado con gafas PICO G2 y auriculares por personal capacitado, con instrucciones para pausar o detener la sesión en cualquier momento y vigilancia de malestar o cibermareo. Se probaron dos momentos de administración: temprano, de una a tres sesiones según la preferencia del paciente, entre los 7 y los 15 días tras el alta de la unidad; y tardío, una sola sesión, durante la consulta de seguimiento a los tres meses. El comparador fue la atención habitual, que incluía la invitación a esa misma consulta de seguimiento con un intensivista y una enfermera de la unidad, y el uso de diarios de cuidados intensivos según la práctica local. El desenlace principal fue la gravedad de los síntomas de estrés postraumático a los seis meses, medida con la Impact of Event Scale-Revised, de 0 a 88 puntos, donde una puntuación más alta indica mayor gravedad. La hipótesis fue de superioridad: que el video de realidad virtual mejorara la salud mental frente a la atención habitual, y que el momento de administración influyera en su eficacia. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado internacional, multicéntrico, de tres brazos, abierto, de superioridad, con asignación 1:1:1.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de tres grupos paralelos: control, realidad virtual temprana y realidad virtual tardía. La aleatorización se realizó mediante un sistema centralizado basado en internet, con bloques variables estratificados por centro. El cegamiento de los participantes y de quienes aplicaban la intervención no fue posible por la naturaleza visible de la realidad virtual, y tampoco pudo cegarse a quien recolectaba los datos, ya que debía entregar el cuestionario correcto según el grupo; sin embargo, el analista de los datos desconocía la asignación durante el análisis estadístico, lo que reduce el riesgo de sesgo de análisis sobre un desenlace que, además, se basa en cuestionarios validados autoaplicados. El tamaño de muestra se calculó a partir de un tamaño de efecto (d de Cohen) de 0.56 observado en un estudio piloto previo del mismo grupo en supervivientes de COVID-19, con un alfa bilateral de 0.05 y una potencia del 80%, lo que arrojó un requerimiento de 60 participantes por grupo; anticipando una pérdida de seguimiento del 40% a los seis meses, como había ocurrido en ese piloto, se buscó incluir al menos 100 participantes por grupo, 300 en total como mínimo. El análisis principal fue por intención de tratar, complementado con análisis por protocolo, de casos completos y por subgrupos preespecificados, todos definidos de antemano en el plan de análisis estadístico. No fue necesario imputar datos faltantes porque el seguimiento resultó suficiente según los criterios fijados en el propio protocolo. Los valores de p se corrigieron por comparaciones múltiples con el método de Benjamini-Hochberg, permitiendo un máximo del 5% de falsos positivos esperados entre las hipótesis rechazadas.
Población estudiada
Se cribaron 13.640 pacientes, de los cuales 12.960 no fueron elegibles: 10.369 no cumplían los criterios de inclusión o exclusión (6948 con estancia en la unidad menor de 72 horas, 1433 sin ventilación mecánica, 805 con menos de 24 horas de ventilación, 510 con daño neurológico, 264 con diagnóstico psiquiátrico activo, 181 con barrera idiomática, 148 con deterioro cognitivo, 45 con expectativa de vida menor de 48 horas o en cuidados paliativos, 22 sin domicilio formal, y 13 menores de edad), 1606 fallecieron durante el ingreso a la unidad, 550 fueron trasladados a un hospital no participante, 398 recibieron el alta hospitalaria antes de poder firmar el consentimiento informado, y 37 tenían una contraindicación física para recibir realidad virtual; otros 336 declinaron participar. Se aleatorizaron finalmente 344 pacientes: 116 a control, 114 a realidad virtual temprana y 114 a tardía. De estos, el 97% del grupo temprano (111 pacientes) recibió al menos una sesión, con un 16% que recibió dos y un 4% que recibió las tres ofrecidas, mientras que en el grupo tardío solo el 65% (74 pacientes) completó su única sesión, sobre todo por inasistencia a la cita de seguimiento. Hubo pérdidas de seguimiento de 30, 21 y 30 participantes en control, temprano y tardío, respectivamente, la mayoría por imposibilidad de contacto y una minoría por fallecimiento (8, 3 y 5 casos), con una tasa de respuesta a los seis meses del 80% entre los supervivientes. Las características basales estuvieron bien equilibradas entre los tres grupos: la edad mediana fue de 61 años, el 62% eran varones, la puntuación APACHE IV mediana osciló entre 65 y 71, la estancia hospitalaria mediana entre 29 y 35 días, la estancia en la unidad entre 9 y 13 días, la duración de la ventilación mecánica entre 4 y 6 días, la sepsis durante el ingreso se presentó en el 32 al 38% y el delirium en el 40 al 50%, y el índice de comorbilidad de Charlson fue de 3 en los tres grupos. El ámbito fueron once hospitales de los Países Bajos y Bélgica, dos de ellos centros académicos terciarios y el resto comunitarios o de enseñanza, con un rango de 5 a 157 pacientes incluidos por centro. El reclutamiento se extendió de diciembre de 2021 a julio de 2024, evaluado trimestralmente y detenido en cada brazo al superar el tamaño de muestra previsto. El seguimiento fue de seis meses, con cuestionarios aplicados al mes, a los tres meses y a los seis meses tras el alta de la unidad.
Desenlaces
El desenlace primario fue la gravedad de los síntomas de estrés postraumático a los seis meses, un punto temporal elegido por diferenciar el estrés postraumático agudo del de inicio tardío. Los desenlaces secundarios fueron la ansiedad y la depresión, medidas con la Hospital Anxiety and Depression Scale, de 0 a 21 puntos por subescala, con un punto de corte de 8 o más para considerar el caso probable, y la calidad de vida relacionada con la salud, medida con el EuroQol de 5 dimensiones y 5 niveles, de -0.446 a 1.000, y con el cuestionario SF-36, de 0 a 100, cuyo componente mental está estandarizado a una media poblacional de 50 con una desviación estándar de 10. También se midió la satisfacción con la realidad virtual y con el seguimiento de la unidad. Como desenlaces exploratorios se recogieron la reincorporación laboral, el deterioro financiero percibido y el uso de servicios de salud, además de un análisis post hoc sobre si la presencia de síntomas probables de estrés agudo o postraumático, ansiedad o depresión al inicio se asociaba con síntomas más graves a los seis meses, independientemente del grupo asignado.
Resultados
A los seis meses no hubo diferencia en la gravedad del estrés postraumático entre la realidad virtual temprana y el control (diferencia estimada de 0.32 puntos; IC 95%, -3.38 a 4.02; p = 0.87) ni entre la tardía y el control (diferencia de -0.82 puntos; IC 95%, -4.62 a 2.97; p = 0.67). Tampoco se encontraron diferencias entre los grupos en la ansiedad, la depresión, la calidad de vida mental ni la calidad de vida global, ni en la proporción de pacientes con estrés postraumático, ansiedad o depresión probables, en ninguno de los tres brazos (todas las comparaciones con p mayor de 0.05); tampoco hubo diferencias en los puntos de seguimiento más tempranos, al mes y a los tres meses. Al comparar directamente la trayectoria de la realidad virtual temprana frente a la tardía a los seis meses, la temprana mostró una evolución más favorable tanto en la calidad de vida global (p menor de 0.01 tras ajuste por comparaciones múltiples) como en el componente físico del SF-36 (p menor de 0.01 tras ajuste), sin que ninguna otra comparación de la evolución en el tiempo de la salud mental o la calidad de vida alcanzara significancia. En el análisis post hoc, estratificar por la presencia de síntomas basales no cambió el patrón de ausencia de diferencias entre grupos a los seis meses; sin embargo, tener síntomas probables de estrés agudo o postraumático o ansiedad al ingreso se asoció con mayor gravedad de estrés postraumático (p menor de 0.01 tras ajuste) y de ansiedad (p menor de 0.01 tras ajuste) a los seis meses, con independencia de la intervención recibida; la depresión basal se asoció inicialmente con mayor depresión a los seis meses, pero la asociación perdió significancia tras corregir por comparaciones múltiples. En la cohorte completa, la prevalencia de síntomas probables descendió de forma marcada y espontánea con el tiempo, del 25% de estrés postraumático, el 30% de ansiedad y el 40% de depresión al alta de la unidad, a un 14%, 19% y 22%, respectivamente, a los seis meses, una mejoría observada por igual en los tres grupos y por tanto no atribuible a la intervención. Los análisis por protocolo, de casos completos y por los siete subgrupos preespecificados, entre ellos la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la unidad, el delirium, la sepsis y el centro de inclusión, tampoco mostraron diferencias significativas. No se registró ningún efecto adverso que obligara a suspender el uso del video en ningún participante. La satisfacción fue alta y similar entre grupos: 8 sobre 10 con el seguimiento de la unidad en la cohorte completa, y 8 sobre 10 con la contribución de la realidad virtual a ese seguimiento entre quienes la recibieron; los participantes valoraron especialmente que la intervención mejoró su comprensión de lo vivido en la unidad, con una mediana de 8 sobre 10, la recomendarían a otros pacientes con la misma puntuación, y se declararon contentos de haberla recibido, sin diferencias significativas entre los dos grupos de intervención tras ajustar por comparaciones múltiples. No hubo diferencias entre grupos en la reincorporación laboral ni en el deterioro financiero percibido tras el ajuste por multiplicidad; entre los usos de servicios de salud, la única comparación que se acercó a la significancia antes del ajuste fue una menor consulta con psicólogo en el grupo temprano frente al control a los tres meses, que dejó de serlo tras la corrección por comparaciones múltiples.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Entre las fortalezas destacan el alcance internacional con once hospitales, un tamaño de muestra que superó lo calculado, la convergencia de tres estrategias analíticas más los subgrupos preespecificados, la corrección rigurosa por comparaciones múltiples, el cegamiento del analista pese a lo inevitable del diseño abierto, y una descripción transparente de las desviaciones respecto al plan de análisis estadístico original. Entre las limitaciones, los propios autores señalan que el video solo estaba disponible en neerlandés y francés, lo que excluyó a 181 pacientes por barrera idiomática, de los cuales la mayoría se concentraba en un único hospital de una ciudad diversa; conviene advertir que este grupo excluido, al entender menos de lo ocurrido durante su propia estancia, podría ser precisamente el que más se beneficiaría de una intervención informativa como esta, lo que introduce un sesgo de selección que limita la generalización. La intervención consistió en una sesión única y no personalizada, de apenas 14 minutos, muy por debajo de las 8 a 14 sesiones progresivas y guiadas por un terapeuta que caracterizan a la terapia de exposición por realidad virtual en otros contextos psiquiátricos, lo que limita la comparación con esa literatura y probablemente explica, más que contradice, la ausencia de efecto medible. El grupo tardío tuvo una adherencia notablemente menor, del 65%, por inasistencia a la consulta de seguimiento, lo que introduce un sesgo de selección adicional en ese brazo, aunque el análisis por protocolo, restringido a quienes sí recibieron la intervención, mostró el mismo patrón de ausencia de diferencias. Finalmente, la gravedad basal de los síntomas psicológicos en esta cohorte fue menor que en un estudio piloto previo del mismo grupo de investigadores, lo que reduce el margen disponible para detectar una mejoría.
Conclusión
En supervivientes de enfermedad crítica, un único video de realidad virtual informativo y no personalizado sobre la propia estancia en la unidad de cuidados intensivos no mejora el estrés postraumático, la ansiedad, la depresión ni la calidad de vida a los seis meses frente a la atención habitual, aunque los pacientes lo valoran mucho como herramienta para entender lo que vivieron. El estudio demuestra, con solidez estadística dado su tamaño de muestra y sus análisis convergentes, la ausencia de un beneficio medible de esta intervención puntual e informativa sobre los desenlaces de salud mental y calidad de vida evaluados; no permite concluir nada sobre intervenciones de realidad virtual de varias sesiones, guiadas por un terapeuta, personalizadas según la experiencia de cada paciente, o aplicadas antes del ingreso a la unidad para reducir la ansiedad anticipatoria, formatos distintos que este ensayo no puso a prueba.