Referencia y registro
Primera autora: Carol L. Hodgson, en representación de los investigadores del ensayo LOGICAL y del grupo de ensayos clínicos de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda. El autor de correspondencia y figura principal del comité redactor fue Paul J. Young, del Hospital de Wellington, Nueva Zelanda. Revista: The New England Journal of Medicine (una de las revistas de mayor influencia en medicina general e interna, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área). Publicado en línea el 10 de junio de 2026, con edición impresa el 6 de agosto de 2026. Registro en el Australian New Zealand Clinical Trials Registry: ACTRN12621000518864.
El ensayo se financió con fondos públicos y filantrópicos, sin ánimo comercial: el Health Research Council de Nueva Zelanda, el Alpha Charitable Trust y el David and Cassie Anderson Medical Charitable Trust en Nueva Zelanda, el National Health and Medical Research Council de Australia y la Irish Critical Care Clinical Trials Network en Irlanda. Conviene subrayar un punto que refuerza la independencia del estudio: ninguna empresa aportó apoyo comercial, y la intervención evaluada no fue un producto de marca, sino una estrategia de titulación de oxígeno aplicable con el equipo habitual de cualquier unidad de cuidados intensivos.
En cuanto a conflictos de interés, la mayoría de los autores declararon únicamente las becas institucionales que sostuvieron el propio ensayo. La primera autora no reportó vínculos económicos con ningún fabricante. Dos autores merecen mención por su cercanía al terreno del oxígeno: Richard Beasley declaró financiamiento institucional de Fisher & Paykel Healthcare para estudios de sistemas de control de oxígeno en lazo cerrado, y Paul J. Young, financiamiento institucional de la misma empresa para investigación en oxigenoterapia de alto flujo, además de una beca clínica del Health Research Council neozelandés. Andrew Udy declaró apoyo en especie de Integra LifeSciences, en forma de catéteres, para un ensayo distinto. Fisher & Paykel fabrica dispositivos de administración de oxígeno, de modo que estos vínculos, aunque institucionales y ajenos a un producto concreto del estudio, conviene tenerlos presentes.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos de 18 años o más que, tras recuperar la circulación después de un paro cardiaco, permanecían inconscientes y con ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos, con sospecha de encefalopatía isquémica; es decir, incapaces de obedecer órdenes verbales y con preocupación clínica por posible daño cerebral. El origen fue Australia, Nueva Zelanda e Irlanda; la raza o etnia no se reportó.
La intervención fue una estrategia de oxígeno conservador. En este grupo, la fracción inspirada de oxígeno se reducía hasta 0.21, aire ambiente, y se retiraba el oxígeno suplementario en cuanto la saturación por pulsioximetría se mantenía por encima del límite inferior. Para frenar la hiperoxemia, una alarma obligatoria sonaba cada vez que la saturación alcanzaba el 95% o más mientras el paciente recibía oxígeno suplementario. El comparador fue una estrategia de oxígeno liberal: sin ninguna medida que limitara la saturación por arriba y con una fracción inspirada mínima de 0.3 durante la ventilación mecánica. En ambos grupos, el límite inferior de alarma de saturación se fijó por defecto en 90%, ajustable a criterio del médico, y si la presión arterial de oxígeno caía por debajo de 60 mm Hg podía subirse la fracción inspirada con libertad. También en ambos grupos se permitió oxígeno alto durante los traslados fuera de la unidad y en procedimientos como broncoscopia, aspiración, traqueostomía o preparación para la extubación. La estrategia asignada se mantuvo hasta el alta de la unidad o hasta el día 90, lo que ocurriera primero.
El desenlace primario fue la supervivencia con un resultado funcional favorable a los 180 días, medida con la Escala de Resultado de Glasgow Extendida (GOS-E). Este instrumento clasifica la recuperación en ocho niveles, del 1, muerte, al 8, recuperación buena superior sin secuelas; un resultado se consideró favorable cuando alcanzaba el nivel 5, discapacidad moderada inferior, o superior. La hipótesis era que el oxígeno conservador mejoraría ese desenlace frente al liberal. El diseño fue un ensayo clínico aleatorizado de iniciativa académica, multicéntrico, de grupos paralelos, abierto, con evaluación de desenlaces cegada y de superioridad. Multicéntrico significa que participaron muchos centros, lo que mejora la representatividad; abierto, que el equipo tratante sabía qué recibía cada paciente; de superioridad, que buscaba demostrar que la estrategia conservadora era mejor, no solo que no era peor. La arquitectura del ensayo se detalla enseguida.
Diseño metodológico
Fue un ensayo de grupos paralelos, en el que cada paciente recibió una sola de las dos estrategias durante todo el seguimiento, sin cruzarse al otro brazo. Estuvo anidado dentro de un programa mayor de investigación con registro aleatorizado, el Mega-ROX. La asignación se hizo mediante un sistema centralizado por internet con aleatorización adaptativa: la razón de asignación podía inclinarse ligeramente hacia una u otra estrategia, entre 1.05:1 y 1:1.05, o mantenerse en 1:1, según los datos de análisis intermedios del propio Mega-ROX. Este mecanismo, orientado a asignar más pacientes al régimen con menor riesgo aparente de muerte, introduce un matiz que conviene advertir: los autores reconocieron que no estratificaron la aleatorización por centro ni usaron bloques, y que, por azar, terminaron más pacientes en el grupo liberal. Aun así, las características basales quedaron bien equilibradas y el análisis se ajustó por centro.
Al tratarse de un estudio abierto, el personal tratante conocía la asignación, lo que abre la puerta a un sesgo de desempeño en decisiones de cuidado ajenas al oxígeno. Ese riesgo se contrapesó donde más importaba: quienes evaluaron el desenlace funcional a los 180 días desconocían el grupo de cada paciente, lo que protege frente al sesgo de detección en una medida que depende del juicio del evaluador.
El cálculo inicial previó 1400 pacientes para alcanzar un poder del 90%, es decir, una probabilidad del 90% de detectar como significativa una diferencia real, fijada de forma conservadora en 8.5 puntos porcentuales sobre una tasa de eventos del 32% en el grupo control. Durante el ensayo, el tamaño se amplió a 1840 para compensar las pérdidas de seguimiento, la inclusión de algunos pacientes que no cumplían criterios y una proporción de ritmos no desfibrilables mayor de la esperada. El análisis fue por intención de tratar, que conserva a cada paciente en el grupo al que fue asignado con independencia de lo que ocurriera después y refleja mejor la práctica real. Los datos de desenlace faltantes se completaron mediante imputación múltiple bajo el supuesto de pérdida aleatoria.
Población estudiada
Se reclutaron 1840 pacientes entre septiembre de 2021 y junio de 2024 en 53 unidades de cuidados intensivos. Tras retirar a 19 que no otorgaron o revocaron el consentimiento, la población por intención de tratar fue de 1821 pacientes: 873 en oxígeno conservador y 948 en oxígeno liberal. Se dispuso del desenlace primario en 1709 de ellos, alrededor del 94% en cada grupo; faltó en 112, la mitad por rechazo al seguimiento y la otra mitad por imposibilidad de contacto.
Podían entrar los adultos ventilados en la unidad tras un paro cardiaco con sospecha de encefalopatía isquémica, siempre que se les incluyera dentro de las 12 horas de cumplir los criterios. Se excluyó a quienes ya habían participado antes y a aquellos para quienes la inclusión no se juzgaba en su mejor interés, en particular cuando la muerte se consideraba inminente e inevitable.
Los grupos fueron homogéneos y clínicamente representativos de una población grave de posparo. La edad media rondó los 60 años, cerca del 71% eran hombres y alrededor de tres cuartas partes habían sufrido el paro fuera del hospital. Poco más de la mitad presentó un ritmo inicial desfibrilable, el de mejor pronóstico, y en torno al 88% el origen fue médico. Este perfil importa al leer los resultados: una cohorte amplia, con pocas exclusiones y con la mezcla habitual de ritmos y causas, acerca los hallazgos a lo que un intensivista ve a diario, aunque también diluye cualquier efecto que pudiera concentrarse en un subgrupo concreto. El seguimiento se extendió hasta los 180 días, con una mediana real de 189 días.
Desenlaces
El desenlace primario, la supervivencia con función favorable a los 180 días según la GOS-E, es un desenlace clínicamente importante: no mide un marcador intermedio, sino si el paciente sobrevive y con qué grado de autonomía. Los desenlaces secundarios incluyeron la mortalidad por cualquier causa y por causas específicas al día 180, la duración de la supervivencia hasta el último seguimiento, la calidad de vida y la cognición a los 180 días, la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la unidad y en el hospital, y el alta directa a domicilio.
La calidad de vida se midió con el cuestionario EQ-5D-5L, que explora movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor o malestar y ansiedad o depresión, convertido a un índice de utilidad que va de −0.301 a 1.0, donde 1.0 es el mejor estado de salud, acompañado de una escala visual de 0 a 100. La cognición se evaluó con la versión MoCA-blind, adaptada para prescindir de tareas visuales, con puntuación máxima de 22 y un umbral de normalidad de 19 o más. Conviene tener presente que estos desenlaces secundarios no se ajustaron por comparaciones múltiples, de modo que son exploratorios y sus intervalos no equivalen a una prueba de hipótesis. En cuanto a la seguridad, el estudio no reportó eventos adversos, un dato que exige contexto y que se retoma más adelante.
Resultados
El resultado principal fue claramente negativo. Alcanzaron un desenlace funcional favorable a los 180 días 313 de 819 pacientes (38.2%) con oxígeno conservador frente a 353 de 890 (39.7%) con oxígeno liberal, una diferencia absoluta ajustada de −0.9 puntos porcentuales (IC 95%, −5.5 a 3.7), con un riesgo relativo de 0.97 (IC 95%, 0.87 a 1.09) y un valor p de 0.65. Dicho de otro modo, alrededor de 4 de cada 10 pacientes sobrevivieron con buena función en ambos grupos, sin ventaja para ninguna estrategia. Al no haber diferencia, no procede calcular reducción de riesgo ni número necesario a tratar.
La mortalidad acompañó al desenlace primario: seguían vivos al día 180 el 48.0% del grupo conservador y el 49.7% del liberal, con un riesgo relativo ajustado de muerte de 0.97 (IC 95%, 0.88 a 1.06) y una razón de riesgos de 0.96 (IC 95%, 0.85 a 1.09). La calidad de vida, la cognición, los días de ventilación mecánica, la estancia y el alta a domicilio fueron equiparables entre grupos, sin señales que insinuaran un beneficio oculto. Los análisis de subgrupos preespecificados, según el lugar del paro, el ritmo inicial y la causa, no mostraron heterogeneidad, y los subgrupos post hoc que exploraron la ventana de tiempo, aleatorización dentro de las 4 horas tras la recuperación de la circulación o dentro de las 2 horas del ingreso a la unidad, tampoco revelaron diferencia; por su carácter post hoc, solo generan hipótesis.
Un punto merece lectura crítica: la separación real de oxígeno entre los grupos fue modesta. El grupo conservador pasó menos horas con saturaciones altas, con una mediana del 21.2% de las horas por encima del 97% frente al 53.0% del grupo liberal, y más tiempo respirando aire ambiente. Sin embargo, hubo desviaciones del protocolo en ambos sentidos: en 230 de 873 pacientes (26.3%) del grupo conservador no se redujo la fracción inspirada cuando debía, y en 80 de 948 (8.4%) del grupo liberal se usó una fracción inferior a la permitida, lo que estrechó la distancia entre las dos estrategias. Sobre los abandonos, los 112 sin desenlace primario se repartieron de forma pareja entre grupos. No se registraron eventos adversos.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Las fortalezas son sólidas y se dejan resumir en tres. Primero, el tamaño y la amplitud: casi 1840 pacientes en 53 unidades de tres países, con criterios de inclusión laxos, lo que otorga gran validez externa. Segundo, la robustez del desenlace: un resultado funcional a 180 días, clínicamente relevante y evaluado por personal cegado, que blinda la medida principal frente al sesgo de detección. Tercero, la coherencia interna: el resultado nulo se sostuvo en la mortalidad, en los desenlaces secundarios y en todos los subgrupos.
Las limitaciones también se agrupan en tres. La primera y más importante es la escasa separación entre estrategias, agravada por desviaciones del protocolo en ambos brazos, que reduce la capacidad del ensayo para detectar un efecto si lo hubiera: un resultado negativo puede reflejar tanto que la estrategia no funciona como que las dos ramas terminaron pareciéndose demasiado. La segunda es el diseño abierto, que expone las decisiones de cuidado a sesgo de desempeño, junto con una aleatorización sin estratificación por centro. La tercera atañe a la seguridad: la ausencia de eventos adversos no significa que no ocurrieran complicaciones, sino que, siguiendo la práctica habitual en ensayos de cuidados críticos, no se contabilizaron como eventos adversos las complicaciones esperables de la enfermedad grave ni la evolución natural del proceso, y solo se habrían notificado los eventos juzgados relacionados con la intervención. A ello se suma que los resultados provienen de sistemas sanitarios de altos ingresos y podrían no trasladarse a otros contextos.
Conclusión
En el adulto que permanece inconsciente y ventilado tras un paro cardiaco, restringir el oxígeno no rescata más cerebros: la estrategia conservadora igualó, sin superar, tanto la supervivencia con buena función neurológica como la mortalidad a los 180 días frente a la estrategia liberal. El estudio demuestra, con significancia estadística, la ausencia de superioridad del oxígeno conservador para el desenlace funcional que se propuso mejorar. No permite concluir que ambas estrategias sean idénticas en todo, ni descartar un efecto pequeño que la modesta separación de oxígeno pudiera haber ocultado.