Referencia y registro
Sander Rozemeijer firma como primer autor, y comparte la correspondencia con Angélique de Man, del Amsterdam UMC de la Vrije Universiteit, en Ámsterdam. El trabajo se publicó en Intensive Care Medicine en 2026, una de las revistas de mayor influencia en cuidados intensivos, con un factor de impacto de 21.2 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área; apareció en línea el 16 de junio de 2026, tras recibirse en marzo y aceptarse en mayo de ese año. El ensayo, llamado VITaCCA, está registrado como NCT03509662. El financiamiento merece una nota, porque marca la diferencia con la mayoría de los estudios previos de vitamina C. Lo pagó la Organización Neerlandesa para la Investigación y el Desarrollo en Salud, un organismo público, con contrato al Amsterdam UMC como promotor, y el financiador no tuvo papel alguno en el diseño ni en el manuscrito. No intervino ningún fabricante de vitamina C. Quedan, eso sí, conflictos de interés menores que conviene tener presentes: la autora principal recibió un honorario por una conferencia de Pascoe, un laboratorio de productos vitamínicos, y otro de los autores declaró honorarios de numerosas compañías farmacéuticas ajenas al producto estudiado.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos en coma tras un paro cardiaco extrahospitalario con ritmo inicial desfibrilable y una puntuación en la escala de coma de Glasgow igual o menor de 8, reclutados en dos centros académicos y cuatro hospitales generales de los Países Bajos; no se reportó la raza ni la etnia. La primera dosis debía administrarse en menos de 5 horas desde la recuperación de la circulación espontánea. La intervención fue el ácido L-ascórbico intravenoso cada 12 horas durante cuatro días, en dos regímenes: uno suplementario de 3 g diarios, que normaliza las concentraciones plasmáticas, y uno suprafisiológico de 10 g diarios, que las lleva muy por encima de lo normal. El comparador fue un placebo idéntico en apariencia. Todos los pacientes, en los tres grupos, recibieron además tiamina 200 mg cada 12 horas para limitar la producción de oxalato. El desenlace primario fue el cambio a las 96 horas en la puntuación R-SOFA, una variante de la clásica escala de fallo orgánico secuencial tomada antes de iniciar el estudio para no contaminar la basal con el propio tratamiento. La hipótesis era que la vitamina C atenuaría la disfunción orgánica.
Diseño metodológico
Es un ensayo de fase 2, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo y de doble ciego, con tres grupos paralelos asignados en proporción 1:1:1. La aleatorización se generó por ordenador en bloques permutados de seis y se estratificó por centro y por edad, con un corte en los 66 años. El doble ciego se cuidó con esmero: la medicación se preparaba en una jeringa ámbar conectada a una línea naranja y la infundían enfermeras cegadas, de modo que pacientes, médicos, personal y equipo investigador desconocían la asignación durante todo el estudio. El cálculo del tamaño muestral previó 90 pacientes por grupo para lograr un 90% de potencia, con un alfa bilateral de 0.01, y detectar una diferencia de 2 puntos en el cambio del R-SOFA, asumiendo una desviación estándar de 3.5 puntos. Ese supuesto resultó ser demasiado optimista, ya que la dispersión observada fue mucho mayor, entre 5.7 y 7.6 puntos, lo que conviene tener en cuenta al interpretar el resultado. El análisis primario se hizo por intención de tratar modificada, es decir, sobre todos los aleatorizados elegibles que recibieron la primera dosis a tiempo. Se planificó un análisis intermedio de seguridad por mortalidad a los 28 días a mitad del estudio.
Población estudiada
De 1215 pacientes evaluados se aleatorizaron 383 y 368 recibieron al menos una dosis. Tras excluir a quienes no otorgaron el consentimiento diferido, quedaron 273 en la población de intención de tratar modificada, repartidos en 93 con placebo, 91 con 3 g y 89 con 10 g. La edad media fue de 63 años y el 84% eran varones. La primera dosis se administró de media a las 3 horas y media de recuperar la circulación. Los grupos fueron comparables en la basal. Conviene detenerse en un punto que afecta a la validez: el 21% de los pacientes se excluyeron después de la aleatorización porque no se logró el consentimiento diferido en el plazo previsto, lo que obliga por normativa a retirar sus datos y plantea un posible sesgo de atrición; los autores señalan que esta cifra es habitual en los ensayos de cuidados intensivos con consentimiento diferido y que los grupos seguían equilibrados. El reclutamiento se extendió de octubre de 2019 a febrero de 2024 y el seguimiento se prolongó hasta los 180 días.
Desenlaces
El desenlace primario, el cambio a las 96 horas en la puntuación R-SOFA, merece una explicación porque es un instrumento de medida. El R-SOFA va de 0 a 24 puntos y valora el fallo de seis sistemas orgánicos: cuanto más alta la cifra, peor la disfunción, de modo que un cambio negativo indica mejoría. La muerte a las 96 horas se computó como la puntuación máxima de 24 puntos, un detalle que, como se verá, condiciona la lectura del resultado. Entre los desenlaces secundarios, todos clínicamente relevantes o subrogados según el caso, figuraron las puntuaciones SOFA diarias, la troponina T y la CK-MB del primer día, los días libres de vasopresores y de ventilador, la función renal y la necesidad de terapia renal sustitutiva, la debilidad adquirida en la unidad, el delirio, la estancia, el desenlace neurológico favorable, definido como una categoría de rendimiento cerebral de 1 o 2, y la mortalidad a 28 y 180 días. La seguridad se evaluó con los eventos adversos graves hasta el día 28.
Resultados
El resultado fue negativo y, en la dosis alta, preocupante. El cambio medio en el R-SOFA a las 96 horas fue de -3.2 con placebo, -2.3 con 3 g y -0.8 con 10 g, con una diferencia global significativa (p=0.04). La dosis de 10 g logró 2.5 puntos menos de mejoría que el placebo (IC 95%, 0.5 a 4.5; p=0.01) y 1.6 puntos menos que los 3 g (IC 95%, -0.4 a 3.6; p=0.12); es decir, cuanta más vitamina C, peor evolución orgánica. El hallazgo se mantuvo tras transformar los datos por rangos y en los análisis de sensibilidad. Los desenlaces secundarios apuntaron en la misma dirección con la dosis alta: mayor troponina T el primer día (diferencia 1926 ng/L; IC 95%, 302 a 3551; p=0.02), más necesidad de terapia renal sustitutiva (razón de momios 10.4; IC 95%, 1.2 a 87.0; p=0.03) y peor desenlace neurológico favorable a los 28 días (razón de momios 0.4; IC 95%, 0.2 a 0.9; p=0.02) y a los 180 días (razón de momios 0.5; IC 95%, 0.2 a 0.9; p=0.03). La mortalidad a las 96 horas, un desenlace post hoc, fue del 19% con 10 g frente al 9% con placebo (razón de momios 2.7; IC 95%, 1.1 a 6.8; p=0.03), mientras que a los 28 días fue del 32% frente al 24%, sin alcanzar significancia (razón de momios 1.6; IC 95%, 0.8 a 3.1; p=0.19). Los eventos adversos graves aumentaron de forma dependiente de la dosis, con 43 en placebo, 46 con 3 g y 61 con 10 g. Un análisis de subgrupos preespecificado mostró una interacción con la edad (p=0.03), con menor mejoría cuanto mayor era el paciente.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El ensayo tiene fortalezas claras: es el primer estudio grande de vitamina C en una población relativamente homogénea de paro cardiaco con ritmo desfibrilable, exploró una relación dosis-efecto, y la señal de daño se mantuvo robusta tras la transformación por rangos y los análisis de sensibilidad. Las limitaciones obligan a matizar. La primera es que el desenlace primario tiene una distribución bimodal, porque la muerte se codificó como la peor puntuación posible, de modo que está muy influido por la mortalidad temprana; al excluir a quienes murieron antes de las 96 horas, las diferencias se atenuaron. La segunda es el 21% de exclusiones tras la aleatorización por el consentimiento diferido, con su posible sesgo de atrición. La tercera es que la desviación estándar asumida para el cálculo de potencia se quedó corta y que la infusión, iniciada a las tres horas y media, no cubrió el pico de radicales libres que ocurre en los primeros minutos. Además, la mortalidad a las 96 horas es un desenlace post hoc y, como tal, solo genera hipótesis.
Cálculos derivados del artículo
Estas medidas no las ofrece el artículo, sino que se derivan de las cifras que sí publica, para dimensionar el daño. Para la terapia renal sustitutiva, que pasó de cerca del 1% con placebo al 10% con 10 g, el aumento absoluto del riesgo ronda el 9%, lo que equivale a un número necesario para dañar de aproximadamente 11: por cada 11 pacientes tratados con la dosis alta en lugar de placebo, uno más precisaría diálisis, y esta diferencia sí alcanzó significancia. Para la mortalidad a las 96 horas, que subió del 9% al 19%, el aumento absoluto es de alrededor del 10% y el número necesario para dañar de unos 10, es decir, cerca de 1 de cada 10; conviene subrayar que este desenlace es post hoc y, por tanto, únicamente sugiere una hipótesis de daño que habría que confirmar.
Conclusión
En el paciente en coma tras un paro cardiaco extrahospitalario con ritmo desfibrilable, la vitamina C no protege los órganos tras el paro cardiaco, y a 10 gramos incluso los daña. El estudio demuestra que ninguna de las dos dosis redujo la disfunción orgánica a las 96 horas y que la de 10 g la empeoró de forma significativa, con más liberación de troponina, más terapia renal sustitutiva y peor evolución neurológica. No permite recomendar la vitamina C en esta población y refuerza la cautela ante su uso a dosis altas.