Referencia y registro
De Pascale G, Cutuli SL, Vargas M, Cortegiani A, Dalfino L, Greco M, Baroni S, Esposito C, Grieco DL, Grinberg R, Lombardi G, Pota V, Presti G, Stufano M, Tanzarella ES, Corcione A, Pace C, Sanguinetti M, Bove T, Urbani A, Girardis M, Cecconi M, Servillo G, Conti G, Antonelli M, en representación del grupo de estudio MICROINHALO. "Personalized automatic management of tracheal cuff pressure and subglottic secretions drainage to prevent pneumonia in critically ill intubated patients. The MICROINHALO multicenter randomized controlled trial". Intensive Care Medicine. 2026;52:1235-1247. DOI: 10.1007/s00134-026-08459-6. Registrado prospectivamente en ClinicalTrials.gov (NCT05403320) antes de la inclusión del primer paciente. Recibido el 14 de febrero de 2026, aceptado el 24 de abril de 2026 y publicado el 2 de junio de 2026. El ensayo no tuvo patrocinador comercial; Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS y Medinat Srl cubrieron los costes del seguro del estudio, del cuaderno electrónico de recogida de datos y de la disponibilidad de los dispositivos, sin participar en el diseño, la recogida ni la interpretación de los datos ni en la decisión de publicar. Uno de los autores (Maurizio Cecconi) es editor de sección de la revista Intensive Care Medicine y no participó en el proceso de revisión o selección de este artículo; el resto de autores declaran no tener conflictos de interés.
Pregunta de investigación
En pacientes adultos críticos con intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva de duración esperada superior a 48 horas, ¿reduce el manejo automático y personalizado de la presión del neumotaponamiento (Pcuff) combinado con el drenaje automático de secreciones subglóticas, frente al manejo manual convencional, la colonización traqueal bacteriana al tercer día de intubación?
Diseño metodológico
Ensayo clínico aleatorizado por conglomerados (clusters), internacional, multicéntrico (10 UCI de Italia e Israel) y abierto, realizado entre junio de 2022 y abril de 2024. Dada la naturaleza urgente de la intubación en pacientes críticos, se optó por una aleatorización por conglomerados de 9 pacientes consecutivos, estratificada por centro, en la que cada conglomerado completo se asignaba a un mismo grupo de estudio (para minimizar la correlación intraconglomerado) y no por centro completo (para limitar el sesgo derivado de las distintas prácticas preventivas de cada centro). En el grupo de manejo automático, los pacientes se intubaron con un tubo endotraqueal AnapnoGuard conectado a la unidad de control AnapnoGuard 100, que regula de forma continua la presión del neumotaponamiento mediante la medición del CO2 espirado en el espacio subglótico y realiza simultáneamente el drenaje y lavado automáticos de las secreciones subglóticas. En el grupo de manejo manual, los pacientes se intubaron con un tubo TaperGuard Evac con luz dorsal adicional; la presión del neumotaponamiento se mantuvo manualmente entre 20 y 30 cmH2O mediante manómetro portátil (comprobación al menos cada 8 horas) y las secreciones subglóticas se aspiraron manualmente con jeringa de 10 mL, con una frecuencia prevista de una aspiración por hora. El tamaño muestral se calculó asumiendo una prevalencia basal de colonización traqueal del 30% en el grupo control y una reducción relativa esperada del 50% con el manejo automático, con un error alfa bilateral del 5% y una potencia del 80%, lo que arrojaba un mínimo de 120 pacientes por grupo (240 en total); anticipando una tasa de abandono del 10%, se fijó un tamaño muestral de 270 pacientes (135 por grupo). El análisis se realizó por intención de tratar modificada, incluyendo a todos los pacientes aleatorizados que requirieron ventilación mecánica más de 48 horas, salvo quienes retiraron el consentimiento, ya llevaban ventilación mecánica invasiva en los 14 días previos o no llegaron al día 3 por extubación o fallecimiento. Se realizó, además, un análisis de sensibilidad bayesiano post hoc (no preespecificado) sobre el desenlace principal y los dos principales desenlaces secundarios, empleando tres tipos de distribuciones previas (no informativa, optimista y escéptica).
Población estudiada
De 1408 pacientes programados para intubación orotraqueal en el periodo de estudio, 837 no se incluyeron por duración esperada de ventilación mecánica igual o inferior a 48 horas; de los 571 restantes, 275 se excluyeron por criterios de protocolo (221 ya ventilados de forma invasiva en los 14 días previos, 34 con evidencia clínica de aspiración y 20 incluidos en otro estudio), quedando 296 pacientes elegibles, de los cuales 5 declinaron participar y 21 se excluyeron por razones logísticas (principalmente intubación urgente sin disponibilidad de los tubos del estudio). Se aleatorizaron 270 pacientes, 135 a cada grupo. En el grupo de manejo automático, 6 pacientes fallecieron y 2 fueron extubados antes del día 3, quedando 127 pacientes en el análisis; en el grupo de manejo manual, 6 fallecieron, 3 fueron extubados y 3 resultaron ser fallos de cribado (ya ventilados en los 14 días previos), quedando 123 pacientes. No hubo pérdidas de seguimiento ni datos de seguimiento faltantes. Las características basales fueron similares entre los grupos: mediana [RIC] de edad 66 [55,5-75] frente a 65 [55-72,5] años, índice de Charlson de 5 [3-7] en ambos grupos, sin diferencias relevantes en las principales puntuaciones de gravedad ni en la disfunción orgánica. El 50,8% de los pacientes se intubó con sospecha de neumonía, con tasas globales de shock séptico del 24% y de síndrome de dificultad respiratoria aguda del 16,8%.
Desenlaces
El desenlace principal fue la proporción de pacientes con colonización traqueobronquial bacteriana (más de 10³ unidades formadoras de colonias por mL en aspirado traqueal) en el día 3 tras la aleatorización, sin signos clínicos ni radiológicos de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) en ese momento. Los desenlaces secundarios incluyeron la proporción de pacientes que desarrollaron NAVM (diagnosticada clínicamente y confirmada microbiológicamente) y el tiempo hasta el evento, el volumen total y diario de secreciones subglóticas drenadas, la proporción de valores de presión del neumotaponamiento fuera del rango de seguridad, la prevalencia de microaspiración gástrica y orofaríngea (mediante niveles de pepsina y alfa-amilasa en una submuestra de 10 pacientes por grupo en el centro coordinador), los días libres de antibióticos y de ventilación mecánica, la duración de la estancia en UCI y hospitalaria, la mortalidad intrahospitalaria, en UCI y a 28, 60 y 90 días, y la prevalencia de estridor tras la extubación.
Resultados
La colonización traqueal bacteriana en el día 3 no difirió significativamente entre los grupos: 47 pacientes (37%) en el grupo de manejo automático frente a 51 (41,5%) en el grupo de manejo manual (diferencia absoluta −4% [IC 95% −16 a 8], p = 0,52); tampoco hubo diferencias al considerar solo gérmenes de nueva aparición (26% frente a 28,5%) ni la colonización a cualquier recuento (49,6% frente a 51,2%). El análisis de sensibilidad bayesiano post hoc mostró una probabilidad posterior de superioridad del manejo automático de entre el 72% y el 79% según el tipo de distribución previa utilizada, sin alcanzar el umbral convencional de decisión (igual o superior al 95%).
En cambio, la NAVM diagnosticada clínicamente fue significativamente menos frecuente con el manejo automático (12,6% frente a 24,4%; OR 0,45 [IC 95% 0,23-0,87], p = 0,016), al igual que la NAVM confirmada microbiológicamente (10,2% frente a 19,5%; OR 0,47 [IC 95% 0,23-0,97], p = 0,039), con una menor incidencia acumulada confirmada por análisis de Kaplan-Meier (log-rank p = 0,016 y p = 0,032; hazard ratio 0,49 en ambos casos). El análisis de sensibilidad bayesiano post hoc mostró para estos dos desenlaces secundarios una probabilidad posterior de beneficio muy alta y estable frente a distintos supuestos (aproximadamente 99% y 98%, respectivamente). El manejo automático también se asoció con un menor porcentaje de valores de presión del neumotaponamiento fuera del rango de seguridad de 20-30 cmH2O (10,2% frente a 24,5%; OR 0,35 [IC 95% 0,3-0,41], p menor de 0,001) y con un mayor volumen diario de secreciones subglóticas drenadas (25 [RIC 8-41] mL frente a 10,5 [RIC 6-17] mL, p menor de 0,001). Es interesante señalar que, en el grupo automático, la totalidad de los 264 valores de presión fuera de rango estuvieron por encima de 30 cmH2O (el sistema tiende a sellar la tráquea elevando la presión ante una fuga detectada), mientras que, de los 541 valores fuera de rango del grupo manual, 377 estuvieron por debajo del umbral de seguridad, lo que sugiere que la infrainflación fue el problema predominante con el control manual.
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en estridor postextubación (2,4% frente a 1,6%), traqueostomía (16,5% frente a 13%), días libres de ventilación mecánica a 28 días (21 frente a 20), días libres de antibióticos (19 frente a 19), días libres de estancia en UCI (17 frente a 18), estancia hospitalaria (23 frente a 21 días) ni en la mortalidad a 28 días (41,7% frente a 43,9%), 60 días (44,1% frente a 48,8%), 90 días (46,5% frente a 49,6%), en UCI (38,6% frente a 42,3%) o intrahospitalaria (46,5% frente a 49,6%). En la submuestra de 10 pacientes por grupo del centro coordinador para el estudio de microaspiración, la proporción de pacientes con nivel de pepsina superior a 200 ng/mL fue mayor en el grupo automático (16,2% frente a 0%, p = 0,025), sin diferencias significativas en el resto de comparaciones de microaspiración oro-gástrica.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El diseño abierto (sin cegamiento de la asignación) constituye la limitación más relevante para interpretar el hallazgo positivo sobre la NAVM: el diagnóstico "clínico" de NAVM depende en gran medida del juicio del equipo asistencial, que conocía el grupo de asignación, y los propios autores reconocen que en la mayoría de los casos de NAVM el diagnóstico se apoyó en un aspirado traqueal (más propenso al sobrediagnóstico) en lugar de en lavado broncoalveolar. El desenlace principal preespecificado —la colonización traqueal en el día 3— fue negativo, y el propio análisis de sensibilidad bayesiano post hoc, no preespecificado, mostró una probabilidad de superioridad de apenas el 72-79%, por debajo del umbral convencional; los hallazgos positivos corresponden a desenlaces secundarios, por lo que, siguiendo el principio estadístico habitual de jerarquía de desenlaces, deben considerarse generadores de hipótesis y no evidencia confirmatoria, tal como los propios autores reconocen explícitamente en sus conclusiones. Resulta llamativo, y merece cautela adicional, que la reducción relativa de NAVM observada (en torno al 50%) no se acompañe de ninguna diferencia en variables más "duras" y menos dependientes del diagnóstico clínico, como los días libres de antibióticos, la duración de la ventilación mecánica, la estancia en UCI u hospitalaria o la mortalidad a ningún plazo; esta disociación, que los propios autores señalan como "materia de debate", es compatible tanto con una limitación de potencia para detectar diferencias en esos desenlaces como con un componente de sesgo de detección en el diagnóstico no cegado de NAVM. La aleatorización por conglomerados de 9 pacientes, aunque justificada por razones logísticas, introduce una unidad de aleatorización distinta del paciente individual, lo que en teoría podría generar desequilibrios temporales o de casuística dentro de cada conglomerado, si bien las características basales publicadas resultaron comparables entre grupos. El estudio evalúa un dispositivo comercial específico (AnapnoGuard), por lo que sus resultados no permiten extrapolar conclusiones a otros sistemas de control continuo de presión del neumotaponamiento o de drenaje subglótico; además, aproximadamente el 15% de los pacientes recibió una traqueostomía durante el seguimiento, lo que podría limitar la generalización de los resultados a la población que permanece con tubo orotraqueal durante todo el ingreso. El hallazgo de una mayor proporción de pepsina elevada en el grupo automático (16,2% frente a 0%, p = 0,025) procede de una submuestra de solo 10 pacientes por grupo en un único centro, con múltiples comparaciones de biomarcadores realizadas en paralelo, por lo que su significación estadística debe interpretarse con cautela por el riesgo de hallazgo positivo por azar. Por último, el ensayo no tuvo patrocinador comercial declarado, pero los costes de seguro, cuaderno de recogida de datos y disponibilidad de dispositivos fueron cubiertos por una fundación hospitalaria vinculada a varios de los centros participantes y por una empresa (Medinat Srl) sin que se detalle su relación con el fabricante del dispositivo evaluado, un aspecto que sería conveniente verificar frente a la fuente primaria.
Cálculos derivados del artículo
Aunque el desenlace principal del ensayo fue negativo, dos desenlaces secundarios alcanzaron significación estadística con diferencias de riesgo absolutas explícitas que permiten calcular un número necesario a tratar (NNT), no aportado directamente por los autores. Para la NAVM diagnosticada clínicamente, la diferencia de riesgo absoluta fue de aproximadamente 11,8 puntos porcentuales (24,4% frente a 12,6%), lo que arroja un NNT aproximado de 8-9: seria necesario manejar entre 8 y 9 pacientes con el sistema automático en lugar del manejo manual para evitar un caso adicional de NAVM diagnosticada clínicamente. Para la NAVM confirmada microbiológicamente, la diferencia de riesgo absoluta fue de aproximadamente 9,3 puntos porcentuales (19,5% frente a 10,2%), con un NNT aproximado de 11. Dado que ambos desenlaces son secundarios y el desenlace principal del ensayo no mostró beneficio, estas cifras deben interpretarse como exploratorias y a la espera de confirmación en ensayos diseñados específicamente para valorar la NAVM como desenlace principal.
Conclusión
En pacientes críticos con intubación orotraqueal, el manejo automático y personalizado de la presión del neumotaponamiento y del drenaje de secreciones subglóticas no redujo la colonización traqueal bacteriana al tercer día —su desenlace principal preespecificado—, aunque sí logró un control más ajustado de la presión y un drenaje de secreciones mucho mayor, y se acompañó de una menor incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica como hallazgo secundario y no cegado que debe considerarse generador de hipótesis y no una conclusión establecida.