Referencia y registro
Murcia-Gubianas C, Vilà-Rivas M, Tarré Ferré L, Fuster Bertolin C, Sebastián Cernuda P, Palomanes Espadalé ML, Martinez Sancho J, Lorencio C. "Early inhaled isoflurane sedation in neurocritical patients with invasive intracranial pressure monitoring: the NEURO-CONDA randomized pilot trial". Critical Care. 2026;30:388. DOI: 10.1186/s13054-026-06101-x. Aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del centro (CEIm 2024.011) y registrado ante la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS, CTIS 2024-512077-27-00). Recibido el 17 de marzo de 2026 y aceptado el 15 de mayo de 2026; el manuscrito no indica de forma explícita una fecha de publicación en línea, por lo que se emplea como referencia la fecha de generación del PDF definitivo de la revista (28 de mayo de 2026), que debería verificarse frente a la fecha de publicación electrónica registrada en la fuente primaria. El estudio no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiación públicas, comerciales o sin ánimo de lucro; los autores declaran no tener conflictos de interés.
Pregunta de investigación
En pacientes neurocríticos adultos con monitorización invasiva de la presión intracraneal (PIC) y sin hipertensión intracraneal, ¿es factible y segura la sedación temprana con isoflurano inhalado, en comparación con propofol intravenoso, sin comprometer la presión intracraneal ni la presión de perfusión cerebral?
Diseño metodológico
Ensayo clínico piloto de fase IV, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos, unicéntrico (Hospital Universitari Josep Trueta, Girona, España), realizado entre mayo de 2024 y octubre de 2025. Se incluyeron pacientes neurocríticos con traumatismo craneoencefálico (TCE), ictus o hemorragia intracraneal que requerían monitorización de la PIC, con valores de PIC dentro del rango normal (menor de 20 mmHg) y sin los criterios de exclusión predefinidos (saturación regional de oxígeno cerebral, rSO2, menor del 50%; hipoxemia grave; requerimientos elevados de FiO2 o PEEP; shock con soporte vasoactivo relevante o lactato elevado; contraindicación al isoflurano; situación de final de vida o donación; ausencia de consentimiento). Los pacientes se aleatorizaron 1:1 a recibir propofol intravenoso (grupo control) o isoflurano inhalado mediante el dispositivo Sedaconda ACD-S® (grupo experimental), con recogida de datos en seis puntos temporales (0, 1, 12, 24, 48 y 72 horas). El objetivo principal fue evaluar la eficacia (mediante RASS y BIS™) y la seguridad, definida como la aparición de reacciones adversas graves al fármaco (elevación sostenida de la PIC, presión de perfusión cerebral —PPC— por debajo de 60 mmHg que exigiera aumentar el soporte vasopresor, o rSO2 por debajo del 50% o con caída superior al 20% respecto al valor basal). No se realizó un cálculo formal del tamaño muestral, dado el carácter piloto del estudio; el tamaño elegido (15 pacientes por grupo) se ajusta a las recomendaciones generales para estudios piloto (24-40 pacientes en total). El análisis se realizó por intención de tratar, y las comparaciones entre grupos se consideraron de carácter descriptivo, sin ajuste por comparaciones múltiples. Se realizó también un análisis post hoc exploratorio en el subgrupo de pacientes con TCE.
Población estudiada
Se evaluaron 72 pacientes neurocríticos para elegibilidad, de los cuales 42 fueron excluidos (18 por PIC superior a 20 mmHg, 5 por falta de consentimiento, 3 por edad menor de 18 años, 4 por mal pronóstico neurológico, 4 por shock o insuficiencia respiratoria grave, 3 por lactato superior a 2,5 mmol/L y 5 por rSO2 menor del 50%), quedando 30 pacientes aleatorizados (15 a isoflurano y 15 a propofol), todos ellos analizados. Las características basales fueron comparables entre grupos en la mayoría de variables: edad (49,80 frente a 61,60 años, p = 0,066), sexo, peso, talla, índice de masa corporal, índice de Charlson, puntuación SAPS II, Glasgow de preintubación, días de ventilación mecánica y estancia en UCI y hospitalaria (todas con p mayor de 0,05). Sin embargo, el diagnóstico de ingreso difirió de forma estadísticamente significativa entre los grupos (p = 0,039): el grupo de isoflurano no incluyó ningún caso de ictus (frente al 26,67% del grupo propofol) y presentó una mayor proporción de hemorragia intraparenquimatosa (33,33% frente a 6,67%), mientras que el grupo propofol incluyó el único caso de neoplasia. El TCE fue el diagnóstico más frecuente en ambos grupos (10 pacientes en el grupo de isoflurano y 9 en el de propofol), por lo que se realizó un análisis de subgrupo post hoc en estos 19 pacientes.
Desenlaces
El desenlace principal combinaba eficacia (capacidad del sedante para alcanzar el nivel de sedación objetivo, mediante RASS y BIS™) y seguridad (proporción de reacciones adversas graves: PIC superior a 25 mmHg durante más de 5 minutos, PIC superior a 20 mmHg durante 30 minutos sin respuesta al tratamiento estándar, PPC inferior a 60 mmHg que exigiera aumentar el soporte vasopresor más del 20% sobre la dosis basal, o rSO2 inferior al 50% durante 30 minutos o con caída superior al 20% respecto al valor basal). Los desenlaces secundarios incluyeron la monitorización de la nocicepción mediante el índice NOL® (Nociception Level Index), diversos parámetros de neuromonitorización complementaria (saturación regional de oxígeno cerebral, Doppler transcraneal, morfología de la onda de PIC) y una monitorización exhaustiva de parámetros respiratorios y hemodinámicos, así como la necesidad de soporte vasoactivo, a lo largo de los distintos puntos temporales del estudio. En el subgrupo de TCE se recogió además el resultado neurológico a los 6 meses mediante la escala de Glasgow ampliada (GOSE).
Resultados
La eficacia de la sedación fue del 100% en ambos grupos durante todo el periodo de estudio, sin diferencias entre grupos en los valores de RASS ni de BIS™. La dosis media inicial de isoflurano fue de 1,89 mL/h (máxima 3,55 mL/h) y la de propofol de 1,87 mg/kg/h (máxima 2,02 mg/kg/h); no se precisaron sedantes adyuvantes en ningún grupo. No se registró ninguna reacción adversa grave en ninguno de los dos grupos, ni toxicidad hepática o renal atribuible a la sedación. La PIC y la PPC se mantuvieron estables en ambos grupos a lo largo del estudio; se observaron valores de PIC significativamente más bajos con isoflurano a las 48 horas (p = 0,049) y a las 72 horas (p = 0,029), y valores de PPC significativamente más altos con isoflurano a las 72 horas (p = 0,049 según el material suplementario). Las dosis de norepinefrina no difirieron significativamente entre grupos y nunca superaron 0,2 mcg/kg/min; ningún paciente precisó agentes osmóticos. La mortalidad en UCI fue idéntica en ambos grupos (20%), y la mortalidad hospitalaria fue similar (26,67% con isoflurano frente a 20% con propofol, sin diferencia significativa). La dosis de remifentanilo fue significativamente mayor en el grupo propofol a las 48 horas (7,64 frente a 4,69 mcg/kg/h, p = 0,045), y la frecuencia cardiaca fue significativamente mayor en el grupo isoflurano a las 72 horas (73,20 frente a 61,00 lpm, p = 0,029).
En cuanto a la nocicepción, más del 70% de los pacientes presentaron valores de NOL® por debajo de 10 (rango asociado a sobreanalgesia) en casi todos los puntos temporales analizados, sin diferencias entre grupos. La morfología de la onda de PIC mostró una distribución similar entre grupos, con distensibilidad intracraneal adecuada en 17 de 29 pacientes evaluables y alterada en 12 (un valor faltante). En el subgrupo de TCE (19 pacientes), la eficacia de la sedación también fue del 100% y no se encontraron diferencias significativas en la mayoría de las variables analizadas, salvo una PPC significativamente más alta con isoflurano a las 72 horas (80,30 frente a 65,89 mmHg, p = 0,038), en línea con el hallazgo de la población general. El seguimiento neurológico a los 6 meses mediante GOSE solo estuvo disponible en 12 de los 19 pacientes con TCE (7 del grupo isoflurano y 5 del grupo propofol), sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos, aunque de forma descriptiva una mayor proporción de pacientes del grupo isoflurano alcanzó la puntuación más favorable de la escala (GOSE = 8, en 4 de los 7 pacientes evaluables) frente al grupo propofol (1 de los 5 evaluables).
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Se trata de un ensayo piloto explícitamente exploratorio, con una muestra pequeña (30 pacientes, 15 por grupo) y sin cálculo formal de tamaño muestral ni ajuste por comparaciones múltiples, pese a que se realizaron decenas de comparaciones estadísticas entre grupos a lo largo de seis puntos temporales y numerosos parámetros (RASS, BIS™, PIC, PPC, rSO2, Doppler transcraneal, parámetros de laboratorio y respiratorios); en este contexto, el propio equipo investigador advierte que sus resultados deben interpretarse como datos de seguridad fisiológica y no como evidencia de superioridad clínica, y algunas de las diferencias «significativas» descritas podrían corresponder a hallazgos positivos por azar. El diagnóstico de ingreso difirió de forma significativa entre los grupos (p = 0,039), con una distribución de patologías neurológicas de base distinta (ausencia de ictus y mayor proporción de hemorragia intraparenquimatosa en el grupo isoflurano), lo que introduce un posible factor de confusión en las comparaciones de neuromonitorización y en el resultado neurológico exploratorio. Se detecta además una inconsistencia interna que requiere verificación frente a la fuente primaria: el texto principal describe las características basales del subgrupo de TCE como "comparables entre ambos grupos", pero la Tabla Suplementaria 5 muestra una diferencia de edad estadísticamente significativa entre los brazos de isoflurano y propofol dentro de ese subgrupo (42,50 frente a 62,78 años, p = 0,026), lo que contradice esa afirmación de comparabilidad. El diseño abierto, sin cegamiento de la asignación, es reconocido como limitación por los propios autores, si bien queda parcialmente mitigado por el uso de variables instrumentales objetivas (BIS™, PIC, PPC) en lugar de depender solo del juicio clínico. Los denominadores de pacientes evaluables disminuyen progresivamente a lo largo de las 72 horas de seguimiento (por fallecimiento, extubación u otras causas), de modo que las comparaciones en los puntos temporales más tardíos —precisamente donde se concentran los hallazgos significativos de PIC y PPC— se basan en subgrupos cada vez más pequeños y potencialmente seleccionados de los 15 pacientes originales por brazo. El resultado neurológico a los 6 meses mediante GOSE, el único desenlace de seguimiento a más largo plazo, solo se obtuvo en el 63% de los pacientes con TCE (12 de 19), constituye un análisis post hoc exploratorio no preespecificado y sin significación estadística, y está además condicionado por los desequilibrios basales de edad y diagnóstico ya señalados, por lo que la tendencia descriptiva a mejores puntuaciones con isoflurano no debe interpretarse como evidencia de un beneficio neurológico. Por último, las Tablas Suplementarias 3 y 4 muestran varias diferencias estadísticamente significativas entre grupos en parámetros respiratorios y de laboratorio (pH, bicarbonato y exceso de bases más elevados, y en algunos puntos temporales también la presión parcial de CO2 y la frecuencia respiratoria, con isoflurano) que no se comentan en ningún momento en los resultados ni en la discusión del texto principal; dado que el isoflurano puede favorecer la ventilación espontánea, como se menciona en la introducción del propio artículo, este patrón de hallazgos no discutidos merece una verificación específica frente a la fuente primaria. El estudio, además, excluyó a los pacientes con hemorragia subaracnoidea por no ser el centro de referencia para esta patología, lo que limita la validez externa de los resultados a esta población neurocrítica concreta, previamente estudiada con isoflurano en otros trabajos.
Conclusión
En este ensayo piloto, la sedación temprana con isoflurano inhalado en pacientes neurocríticos sin hipertensión intracraneal resultó factible y tan segura como la sedación intravenosa con propofol, sin comprometer la presión intracraneal ni la presión de perfusión cerebral; sin embargo, sus valores numéricamente más favorables de PIC y PPC, al igual que el apunte de un mejor resultado neurológico a largo plazo, proceden de un ensayo piloto pequeño, abierto, no diseñado para demostrar superioridad y con desequilibrios basales entre los grupos, por lo que constituyen hipótesis para un ensayo con potencia adecuada y no, todavía, motivo para cambiar la práctica clínica.