Referencia y registro
El primer autor es Kevin W. Gibbs. El trabajo se publicó en The New England Journal of Medicine, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área, el 13 de junio de 2024 en versión electrónica, antes de su edición impresa del 20 de junio de ese año. El ensayo, llamado PREOXI, está registrado como NCT05267652. Lo financió el Departamento de Defensa de Estados Unidos, a través del programa Restoral de la Defense Health Agency en colaboración con la 59ª Ala Médica de la Fuerza Aérea, sin participación del financiador en el diseño, la conducción, el análisis ni la redacción del artículo; al comparar dos estrategias clínicas de preoxigenación con equipo ya disponible en cada unidad, y no un fármaco o dispositivo patentado de una sola marca, no hay un fabricante comercial único vinculado al patrocinio. En cuanto a los conflictos de interés, la mayoría de los autores no declara vínculos relevantes; el coautor Jonathan Casey recibió apoyo de viaje de Fisher & Paykel Healthcare, fabricante de equipos de ventilación no invasiva y de alto flujo, y Matthew Semler recibió honorarios de consultoría de Baxter Healthcare, una empresa de dispositivos e insumos médicos generales sin relación directa con la ventilación no invasiva.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos de 18 años o más, críticamente enfermos, que iban a someterse a intubación traqueal con sedación y laringoscopio en un servicio de urgencias o una unidad de cuidados intensivos. Por raza y grupo étnico, alrededor de 60% eran blancos no hispanos, entre 19% y 23% negros no hispanos, cerca de 10% a 12% hispanos y el resto de otros grupos, sin diferencias relevantes entre brazos. El estudio se realizó en 24 sedes de 15 centros médicos de Estados Unidos. La intervención fue la preoxigenación con ventilación no invasiva: una mascarilla ajustada conectada a un ventilador mecánico convencional o a un ventilador no invasivo dedicado, con una fracción de oxígeno inspirado de 100%, una presión espiratoria de al menos 5 cm de agua, una presión inspiratoria de al menos 10 cm de agua y una frecuencia respiratoria de al menos 10 respiraciones por minuto, administrada desde el inicio de la preoxigenación hasta el comienzo de la laringoscopia. El comparador fue la preoxigenación con mascarilla de oxígeno, ya fuera una mascarilla con reservorio sin reinhalación o un dispositivo de bolsa-mascarilla sin ventilación manual, con el flujo de oxígeno más alto disponible, de al menos 15 litros por minuto. El desenlace fue la hipoxemia durante la intubación, definida como una saturación de oxígeno menor de 85% entre la inducción de la anestesia y los 2 minutos posteriores a la intubación. Los investigadores hipotetizaron que la incidencia de hipoxemia sería menor con la ventilación no invasiva. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado pragmático, multicéntrico, abierto, de superioridad, de grupos paralelos: multicéntrico porque se hizo en 24 sedes, lo que mejora la representatividad; abierto porque clínicos y personal del estudio conocían la asignación, dada la naturaleza visible de la intervención; y de superioridad porque buscó demostrar que una estrategia era mejor que la otra, no que fueran equivalentes.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos, sin cruce ni conglomerados: cada paciente recibió solo una de las dos estrategias. La aleatorización se hizo en una proporción 1:1, con bloques permutados de tamaño variable estratificados por sede, y las asignaciones se colocaron en sobres opacos numerados secuencialmente que permanecían ocultos hasta después de la inscripción, un procedimiento con bajo riesgo de sesgo de selección. El cegamiento no fue posible por la naturaleza de la intervención, ya que el equipo usado, un ventilador frente a una mascarilla, es evidente para quien lo aplica; esto introduce un riesgo de sesgo de desempeño, aunque se mitiga porque el desenlace principal se midió con oximetría de pulso, una variable objetiva, y observadores entrenados ajenos a la realización de la intubación recolectaron los datos. El cálculo de tamaño de muestra estimó que se necesitarían 1264 pacientes para un poder estadístico del 85% con un nivel alfa bilateral de 0.05, asumiendo una incidencia de hipoxemia del 17% en el grupo de mascarilla y buscando detectar una diferencia absoluta de 6 puntos porcentuales; se planeó inscribir 1300 pacientes para compensar hasta un 3% de datos faltantes, y finalmente se aleatorizaron 1301, por lo que se alcanzó el tamaño previsto. Se planeó un único análisis intermedio tras 650 pacientes, con un umbral de p≤0.001 para detener el ensayo por eficacia, que no se cruzó, y el reclutamiento continuó hasta completarse. El análisis fue por intención de tratar, sin exclusiones tras la aleatorización.
Población estudiada
De 4567 pacientes evaluados, 4462 cumplieron los criterios de inclusión y, tras excluir a 3161 por algún criterio de exclusión o por no lograr inscribirse a tiempo, se aleatorizó a 1301: 645 al grupo de ventilación no invasiva y 656 al de mascarilla de oxígeno. Los criterios de exclusión incluyeron el embarazo conocido, estar privado de libertad, recibir ya ventilación con presión positiva, tener apnea o hipopnea, o requerir intubación tan urgente que impidiera completar los procedimientos del ensayo; también se excluyó a quienes el operador consideraba que tenían una contraindicación específica para la ventilación no invasiva, como vómito, hematemesis, hemoptisis o epistaxis, agitación grave, fractura o lesión facial, encefalopatía grave, o alto riesgo de aspiración. Las características basales fueron similares entre los grupos: edad mediana de 61 años en ambos, alrededor de 39.5% de mujeres, un índice de masa corporal mediano cercano a 27, intubación realizada en la unidad de cuidados intensivos en cerca de 73% de los casos y en urgencias en el resto. Entre los antecedentes destacaron la cirrosis en 16% a 19% de los pacientes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 12% a 15% y la insuficiencia cardiaca congestiva en 12% a 14%; entre las condiciones agudas, la alteración del estado mental en 60% a 62%, la sepsis o choque séptico en cerca de 47%, y la neumonía y el sangrado digestivo en 15% a 17% cada una. La gravedad medida con la puntuación APACHE II, que va de 0 a 71 puntos, con valores más altos indicando mayor gravedad, fue similar entre grupos, con una mediana de 17. El estudio se realizó en 24 sedes, 7 servicios de urgencias y 17 unidades de cuidados intensivos, de 15 centros médicos de Estados Unidos. El reclutamiento fue del 10 de marzo de 2022 al 14 de octubre de 2023. El seguimiento de los desenlaces clínicos se extendió hasta el día 28 o el alta hospitalaria, y la oxigenación se evaluó también a las 24 horas de la intubación.
Desenlaces
El desenlace primario fue la hipoxemia durante la intubación, definida como una saturación de oxígeno por debajo de 85% en el intervalo entre la inducción de la anestesia y los 2 minutos posteriores a la intubación; es un desenlace clínicamente relevante porque la hipoxemia durante este procedimiento se asocia con paro cardiaco y muerte. El desenlace secundario fue la saturación de oxígeno más baja registrada en ese mismo intervalo. Entre los desenlaces exploratorios se incluyeron eventos hemodinámicos como la presión arterial sistólica menor de 65 mm Hg, el uso nuevo o creciente de vasopresores y el paro cardiaco, además de los días libres de ventilador y de unidad de cuidados intensivos y la muerte intrahospitalaria; son en su mayoría desenlaces clínicamente relevantes, salvo la saturación más baja, que es un marcador fisiológico intermedio. La seguridad se evaluó mediante la aspiración reportada por el operador, la aparición de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax en las 24 horas siguientes, y la saturación de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado a las 24 horas.
Resultados
La hipoxemia durante la intubación fue menos frecuente con ventilación no invasiva que con mascarilla de oxígeno: 9.1% (57 de 624 pacientes) frente a 18.5% (118 de 637 pacientes), una diferencia absoluta de riesgo de -9.4 puntos porcentuales (IC 95%, -13.2 a -5.6; p<0.001). La saturación de oxígeno más baja también fue mayor con ventilación no invasiva: mediana de 99% (rango intercuartílico 95 a 100) frente a 97% (89 a 100), con una diferencia de 2 puntos (IC 95%, 1 a 3). El paro cardiaco durante el procedimiento fue menos frecuente con ventilación no invasiva, 0.2% (1 de 645) frente a 1.1% (7 de 656) con mascarilla, una diferencia de -0.9 puntos porcentuales (IC 95%, -1.8 a -0.1), aunque el escaso número de eventos impide conclusiones firmes sobre esta comparación. La aspiración reportada por el operador no difirió: 0.9% con ventilación no invasiva frente a 1.4% con mascarilla (diferencia, -0.4 puntos porcentuales; IC 95%, -1.6 a 0.7); tampoco hubo diferencias en el nuevo infiltrado radiográfico, el colapso cardiovascular compuesto por hipotensión, uso de vasopresores o paro cardiaco, el éxito de la intubación al primer intento, los días libres de ventilador o de unidad de cuidados intensivos, ni la muerte intrahospitalaria, que fue de 32.4% con ventilación no invasiva y 33.1% con mascarilla. En el registro sistemático de eventos adversos formales, se documentaron dos episodios de aspiración, ambos en el grupo de ventilación no invasiva: uno fue mortal y el otro se resolvió sin secuelas; los autores señalan que estos casos pudieron notificarse con mayor frecuencia en este grupo precisamente porque la ventilación con presión positiva se ha vinculado tradicionalmente con un mayor riesgo de aspiración, lo que pudo introducir un sesgo de notificación. Los análisis de subgrupos preespecificados, por sede de intubación, presencia de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, índice de masa corporal, puntuación APACHE II y fracción de oxígeno inspirado previa, fueron consistentes con el resultado general; el beneficio pareció ser mayor en pacientes con un índice de masa corporal más alto, aunque el artículo no reporta una prueba formal de interacción para esta observación.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Entre las fortalezas destacan el tamaño de muestra amplio con más poder del necesario, la realización en 24 sedes de urgencias y cuidados intensivos con una población de condiciones médicas diversas, lo que favorece la generalización, y la recolección de los desenlaces principales por observadores entrenados ajenos a la intubación, lo que redujo el sesgo de detección. Entre las limitaciones, la falta de cegamiento expone a un sesgo de desempeño inherente a este tipo de comparación de dispositivos; la exclusión de pacientes que ya recibían ventilación con presión positiva o con muy alto riesgo de aspiración deja sin respuesta la seguridad y eficacia de la ventilación no invasiva en esos subgrupos; y el hecho de que cerca de 20% de los pacientes evaluados quedaran fuera por la urgencia del procedimiento limita la aplicabilidad a intubaciones extremadamente urgentes. La validez interna es alta gracias al ocultamiento de la asignación durante la aleatorización y al uso de un desenlace objetivo; la validez externa se ve favorecida por el carácter pragmático y multicéntrico del ensayo, aunque limitada al contexto de Estados Unidos.
Cálculos derivados del artículo
Estos cálculos no los proporciona el artículo, sino que se derivan de las cifras que este ofrece. A partir del riesgo de hipoxemia de 18.5% con mascarilla de oxígeno y de 9.1% con ventilación no invasiva, el riesgo relativo es de aproximadamente 0.49, es decir, la ventilación no invasiva redujo el riesgo de hipoxemia durante la intubación a casi la mitad del observado con la mascarilla, o dicho como frecuencia natural, a poco menos de 1 de cada 11 pacientes en vez de a casi 1 de cada 5. La reducción absoluta del riesgo, de 9.4 puntos porcentuales, da un número necesario a tratar de 11 (el inverso de 0.094): por cada 11 pacientes preoxigenados con ventilación no invasiva en lugar de mascarilla, se evita un episodio de hipoxemia durante la intubación.
Conclusión
Con base en el desenlace primario, la preoxigenación con ventilación no invasiva demostró ser superior a la mascarilla de oxígeno para reducir la hipoxemia durante la intubación traqueal de adultos críticamente enfermos, sin evidencia de que aumentara la aspiración. La ventilación no invasiva antes de intubar redujo la hipoxemia a la mitad, sin aumentar la aspiración. El estudio no permite concluir sobre su efecto en la mortalidad ni en otros desenlaces clínicos a más largo plazo, ni extender estos hallazgos a pacientes que ya recibían ventilación con presión positiva o con muy alto riesgo de aspiración, quienes fueron excluidos del ensayo.