Referencia y registro
El primer autor y responsable de la correspondencia es Ary Serpa Neto, del Centro de Investigación en Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda, en la Universidad de Monash. El trabajo apareció en The New England Journal of Medicine en 2026, una de las revistas de mayor influencia en medicina general e interna, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área, y se publicó en versión electrónica el 12 de junio de 2026. El ensayo, llamado SODa-BIC, está registrado como NCT05697770. Lo financió el National Health and Medical Research Council de Australia, un organismo público de investigación. Conviene subrayar un punto a favor de la independencia del estudio: no hubo financiamiento de la industria, y como el bicarbonato de sodio es un fármaco genérico sin un fabricante único y el comparador fue dextrosa al 5%, no existe vínculo económico entre el patrocinador y el producto estudiado. En cuanto a los conflictos de interés, el propio Serpa Neto declara un honorario por una conferencia de Hamilton Medical sobre ventilación automatizada, ajena a este trabajo, y una subvención institucional del financiador. La mayoría de los firmantes declara únicamente subvenciones institucionales del propio National Health and Medical Research Council o ningún conflicto. Unos pocos coautores refieren vínculos con la industria sin relación con el fármaco estudiado: consultorías o becas de Baxter, Vantive y AM Pharma en el caso de Alistair Nichol, Ravindranath Tiruvoipati y Fernando Zampieri, y apoyo en especie de Integra LifeSciences para otro ensayo en el caso del autor principal, Andrew Udy.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos de dieciocho años o más ingresados en cuidados intensivos que recibían una infusión continua de vasopresores para corregir la hipotensión y que además cursaban con acidosis metabólica, definida por tres criterios simultáneos: un pH por debajo de 7.30, un exceso de base no mayor de −4 mmol por litro y una presión parcial de dióxido de carbono arterial no mayor de 45 mm Hg sin intubación, o no mayor de 50 mm Hg con intubación. Los tres criterios debían cumplirse dentro de las dos horas previas a la aleatorización. El estudio fue internacional, con 55 unidades de cuidados intensivos de siete países, aunque muy concentrado en Australia, que aportó cerca del 72% de los pacientes, y Nueva Zelanda, con otro 22%, seguidas a distancia por Omán, la India, Arabia Saudita, Brasil y Japón. La raza o etnia no se reporta entre las características basales; solo en un análisis de representatividad de los centros de Australia y Nueva Zelanda se registró la condición de indígena, presente en alrededor del 7% de esos participantes. La intervención fue bicarbonato de sodio diluido en dextrosa al 5% hasta una concentración final de 600 mmol por litro, que debía iniciarse dentro de la hora siguiente a la aleatorización, comenzaba siempre a 100 ml por hora y se ajustaba durante un máximo de cinco horas con el objetivo de alcanzar un pH de al menos 7.30 y un exceso de base de al menos 0 mmol por litro. El comparador fue dextrosa al 5% sola, administrada con el mismo protocolo e indistinguible a la vista. El desenlace principal fue un evento renal adverso mayor a los 30 días. La hipótesis fue de superioridad: que el bicarbonato redujera ese desenlace. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado pragmático, adaptativo, doble ciego y controlado con placebo, de superioridad y de grupos paralelos, con asignación 1:1. Pragmático quiere decir que se realizó en condiciones cercanas a la práctica habitual; doble ciego, que ni el paciente ni el equipo tratante conocían la asignación; adaptativo, que el tamaño de muestra podía recalcularse durante la marcha, algo que se detalla enseguida.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos: cada paciente recibió una sola estrategia, bicarbonato o placebo, durante todo el estudio. La aleatorización se hizo en una proporción 1:1 mediante bloques permutados de tamaño variable, estratificada por centro, por nivel de pH (menor de 7.25 o de 7.25 o más) y por creatinina sérica (menor de 1.7 mg por decilitro o de 1.7 o más), y se gestionó a través de un sitio web seguro con una secuencia generada por un investigador independiente, lo que ofrece un bajo riesgo de sesgo en la asignación. El cegamiento se mantuvo con rigor: las soluciones de bicarbonato y de dextrosa eran visualmente idénticas, un investigador preparaba y aleatorizaba mientras otro, ajeno a la asignación, recogía los datos, y el ajuste de la infusión lo realizaba un equipo de cabecera también cegado. La principal grieta de ese cegamiento es fisiológica: los cambios en el pH y el exceso de base fueron más marcados con bicarbonato, de modo que en algunos casos el clínico pudo intuir qué recibía el paciente. El cálculo del tamaño de muestra partió del supuesto de que el 40% de los pacientes del grupo placebo tendría un evento renal adverso mayor; con ese punto de partida se estimó que 470 pacientes darían un poder del 90%, con un alfa de 0.05, para detectar una diferencia absoluta de 14 puntos porcentuales, cifra deliberadamente conservadora equivalente al 70% del efecto observado en estudios previos. El objetivo se elevó a 500 para cubrir pérdidas de seguimiento, y el diseño incorporó un recálculo del tamaño de muestra, ciego a la asignación, con un tope de 700 pacientes por si la variabilidad de los eventos lo exigía. El poder del 90% significa que, de existir realmente una diferencia de esa magnitud, el estudio tenía nueve posibilidades entre diez de detectarla. El análisis fue por intención de tratar modificada, es decir, cada paciente se analizó en el grupo al que fue asignado, con la sola exclusión de dos personas que retiraron el consentimiento para el uso de sus datos.
Población estudiada
Se aleatorizaron 500 pacientes y la población de intención de tratar modificada quedó en 498, con 244 en el grupo de bicarbonato y 254 en el de placebo; se dispuso del desenlace primario en todos ellos. Para entrar, el paciente debía ser adulto, recibir vasopresores por hipotensión y cumplir los tres criterios de acidosis metabólica ya descritos. Los criterios de exclusión fueron numerosos y buscaban proteger a quienes el bicarbonato podía dañar o en quienes no tenía sentido probarlo: cetoacidosis diabética, pérdidas mayores de bicarbonato por vía digestiva o urinaria, una tasa de filtrado glomerular estimada menor de 30 ml por minuto por enfermedad renal crónica, uso actual o previsto de terapia de reemplazo renal, alto riesgo de edema cerebral o lesión cerebral aguda, muerte inminente o expectativa de vida menor de 30 días, intoxicación conocida o sospechada, edema pulmonar con una relación PaO2:FiO2 menor de 100, hipocalcemia, disnatremia grave, hipopotasemia, embarazo o lactancia, y toda situación en que la participación no fuera en el mejor interés del paciente. En cuanto a las características basales, la mediana de edad fue de 66 años, el 43.2% eran mujeres y los grupos resultaron homogéneos. La gravedad era considerable: la mediana del puntaje APACHE II, un índice pronóstico que va de 0 a 71 en el que a mayor puntuación mayor gravedad y mayor probabilidad de morir en el hospital, fue de 21; la del puntaje SOFA, que valora la disfunción de órganos en un rango de 0 a 24 donde más alto es peor, fue de 7. Alrededor de la mitad de los ingresos fueron por causa médica y la causa más frecuente de la acidosis fue la sepsis o el shock séptico, presente en cerca de la mitad de los casos. Al ingreso, la mediana de pH era de 7.26 y la del exceso de base de −9.0 mmol por litro, y el 46.2% ya tenía lesión renal aguda, un dato que importa porque un riñón previamente golpeado responde peor y arrastra el pronóstico con independencia de lo que haga la intervención. La mediana de noradrenalina rondaba 0.14 a 0.15 microgramos por kilo y minuto. El reclutamiento se extendió de abril de 2023 a diciembre de 2025 y el seguimiento fue de 30 días, con la mortalidad hospitalaria seguida hasta los 90. Durante el ensayo una enmienda amplió el umbral de PaCO2 de 45 a 50 mm Hg en los pacientes intubados y ventilados.
Desenlaces
El desenlace primario fue un evento renal adverso mayor dentro de los 30 días, un compuesto que se consideraba cumplido si ocurría cualquiera de tres hechos: muerte por cualquier causa, recepción de terapia de reemplazo renal o disfunción renal persistente, definida esta última como una creatinina hospitalaria final, la más cercana al día 30, de al menos el 200% del valor basal. Los datos se censuraban al alta o a los 30 días, lo que ocurriera primero. Es un desenlace clínicamente importante, porque agrupa las consecuencias que de verdad pesan sobre el paciente y su riñón y resiste bien los riesgos que compiten entre sí. Los desenlaces secundarios fueron la muerte hospitalaria al día 30, la terapia de reemplazo renal dentro de los 30 días, la disfunción renal persistente, la dependencia de reemplazo renal al día 30, la muerte en la unidad al día 30 y la muerte hospitalaria al día 90; todos clínicamente relevantes, aunque conviene advertir que se trataron como exploratorios, ya que no se corrigieron por comparaciones múltiples y sus intervalos de confianza no sirven para pruebas formales de hipótesis. Se midieron además dos desenlaces fisiológicos, la recurrencia de la acidosis metabólica y la aparición de lesión renal aguda, y varias medidas de proceso, como los días vivos y libres de vasopresores, de reemplazo renal o de unidad. El perfil de seguridad se resume aparte, pero puede adelantarse que los efectos adversos fueron infrecuentes.
Resultados
En el desenlace primario no hubo diferencia alguna: un evento renal adverso mayor a los 30 días ocurrió en 98 de 244 pacientes con bicarbonato, un 40.2%, y en 100 de 254 con placebo, un 39.4%, con una diferencia absoluta ajustada de 1.2 puntos porcentuales (IC 95%, −7.1 a 9.4; p = 0.78). El resultado se mantuvo estable en los ocho subgrupos preespecificados, sin que ninguno mostrara beneficio, incluidos los pacientes con acidosis más grave o con lesión renal más avanzada. Los desenlaces secundarios acompañaron ese vacío. La muerte hospitalaria al día 30 fue del 25.4% frente al 24.0% (cociente de riesgos ajustado 1.09; IC 95%, 0.76 a 1.56); la terapia de reemplazo renal a 30 días, del 16.8% frente al 20.9% (diferencia ajustada −3.9 puntos; IC 95%, −10.6 a 2.7); la disfunción renal persistente, del 14.0% frente al 18.3%; la dependencia de reemplazo renal al día 30, del 5.7% frente al 9.1%, y la muerte al día 90, del 26.2% frente al 25.6%. Todas esas diferencias, aunque numéricamente favorecían al bicarbonato en el terreno renal, tenían intervalos de confianza que cruzaban el cero y por tanto no permiten concluir nada. Donde el bicarbonato sí dejó huella fue en la fisiología: la recurrencia de la acidosis metabólica cayó al 32.0% frente al 55.7% del placebo (diferencia ajustada −23.3 puntos; IC 95%, −31.4 a −15.1), y la separación de las variables ácido-base persistió más allá de la ventana de tratamiento. La lesión renal aguda, en cambio, fue idéntica, cercana al 64.5% en ambos grupos, y las medidas de proceso no se movieron. El uso de bicarbonato abierto fuera del protocolo fue menor en la rama de bicarbonato, del 7.0% frente al 15.2%. En cuanto a la seguridad, los efectos adversos fueron raros: cuatro pacientes con bicarbonato (1.6%) frente a ninguno con placebo (p = 0.06), todos por hipopotasemia que requirió corrección durante la infusión. No hubo efectos adversos graves ni muertes atribuidas al tratamiento en ninguno de los dos grupos, y ningún abandono se debió a un evento adverso; solo dos pacientes retiraron el consentimiento. Los análisis de subgrupos eran preespecificados, de modo que su ausencia uniforme de beneficio refuerza el resultado principal en lugar de limitarse a generar hipótesis.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El estudio tiene fortalezas sólidas. El cegamiento y el ocultamiento de la asignación se cuidaron con esmero mediante soluciones idénticas, aleatorización web centralizada y separación de funciones entre quien conocía la asignación y quien recogía los datos. El desenlace primario es un compuesto centrado en el paciente y resistente a los riesgos que compiten entre sí. Y el recálculo ciego del tamaño de muestra aseguró un poder adecuado sin romper el enmascaramiento. Las limitaciones, sin embargo, invitan a la cautela. El uso de bicarbonato abierto y las decisiones clínicas posteriores a la infusión pudieron atenuar las diferencias entre los grupos. La infusión duró apenas cinco horas, de modo que el estudio no responde si una administración más prolongada o repetida cambiaría el pronóstico. Y el ensayo se diseñó para detectar efectos de magnitud moderada a grande, por lo que no puede descartar beneficios más pequeños pero todavía relevantes. A ello se suman una validez externa acotada, porque solo se incluyó a pacientes con vasopresores y se excluyó a aquellos en quienes el bicarbonato se juzgaba inseguro, y la posibilidad de que los cambios ácido-base delataran la asignación en algunos casos. En conjunto, la validez interna es alta y la externa más estrecha.
Cálculos derivados del artículo
Los cálculos que siguen no los ofrece el artículo; se derivan de las cifras que sí reporta y se refieren a un desenlace fisiológico y exploratorio, no al desenlace clínico principal, por lo que deben leerse con prudencia. Partiendo de la recurrencia de la acidosis metabólica, que fue del 32.0% con bicarbonato y del 55.7% con placebo, la reducción absoluta del riesgo es de 23.7 puntos porcentuales, es decir, el descenso directo entre ambos porcentajes. La reducción relativa del riesgo, esa cifra dividida entre el riesgo del grupo placebo, ronda el 42%. El número necesario a tratar es el inverso de la reducción absoluta, alrededor de 4, lo que significa que basta tratar a unos cuatro pacientes con la infusión de bicarbonato para evitar una recurrencia de la acidosis; dicho como frecuencia natural, aproximadamente 1 de cada 4 pacientes se ahorra ese rebote. Conviene recordar que este beneficio es bioquímico y transitorio, no un desenlace centrado en el paciente, y que no se acompañó de menos muertes, menos diálisis ni menos días con vasopresores.
Conclusión
En el adulto crítico con acidosis metabólica que recibe vasopresores, el bicarbonato corrige el número, no al paciente. Una infusión protocolizada de cinco horas no redujo los eventos renales adversos mayores a 30 días frente al placebo, y tampoco movió la mortalidad ni la necesidad de diálisis. Corrigió el pH con más rapidez y recortó a la mitad las recurrencias de acidosis, pero esa victoria fisiológica no se tradujo en un riñón más sano ni en una vida salvada. El estudio demuestra, con solidez estadística, que administrar bicarbonato para tratar la acidemia en este escenario no mejora los desenlaces que importan; lo que no puede afirmar es si una pauta más larga o repetida cambiaría esa historia.