Referencia y registro
El primer autor y responsable de la correspondencia es Jean-Pierre Frat. El trabajo se publicó en The New England Journal of Medicine en 2026, una de las revistas de mayor influencia en medicina general e interna, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. El ensayo, llamado SOHO, está registrado como NCT04468126. Lo financiaron el Ministerio de Salud de Francia y una subvención de Fisher & Paykel Healthcare. Aquí hay un matiz importante: Fisher & Paykel fabrica el equipo de alto flujo que se probó en la rama experimental, de modo que el financiador comercial es el fabricante del propio dispositivo estudiado, si bien ni la empresa ni el promotor participaron en el diseño, el análisis ni la redacción. En cuanto a los conflictos de interés, tanto el primer autor, Frat, como el autor principal, Arnaud Thille, declaran honorarios por conferencias y apoyo económico de Fisher & Paykel; varios coautores refieren vínculos con fabricantes de dispositivos respiratorios como Air Liquide, Dräger, Getinge, Löwenstein o Aerogen, y uno declara poseer acciones de una farmacéutica. La mayoría de los firmantes no declara conflictos.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos ingresados en cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, definida por tres criterios simultáneos: frecuencia respiratoria mayor de 25 por minuto, infiltrados pulmonares en la imagen de tórax y una relación PaO2:FiO2 de 200 o menos mientras recibían oxígeno a 10 litros por minuto o más con mascarilla con reservorio. El estudio se hizo en 42 unidades de cuidados intensivos de Francia. La raza o etnia no se reporta por normativa, ya que la ley francesa prohíbe recogerla. La intervención fue oxígeno de alto flujo por cánula nasal, administrado con un humidificador calentado y cánulas binasales de gran calibre, con un flujo de gas de al menos 50 litros por minuto y una FiO2 ajustada para mantener la saturación entre 92 y 96%, durante un mínimo de 48 horas. El comparador fue oxígeno estándar con mascarilla con reservorio a 10 litros por minuto o más, titulado hasta la misma saturación. El desenlace principal fue la muerte por cualquier causa a los 28 días. La hipótesis planteada fue de superioridad: que el alto flujo redujera la mortalidad. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, abierto, es decir, en el que tanto el paciente como el equipo conocían el tratamiento asignado, de superioridad y de grupos paralelos, con asignación 1:1.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos: cada paciente recibió una sola estrategia durante todo el estudio. La aleatorización se hizo en bloques permutados de cuatro, estratificada según el estado de inmunosupresión y gestionada por un sistema web centralizado, lo que ofrece un bajo riesgo de sesgo en la asignación. El carácter abierto es la principal vulnerabilidad del diseño, inevitable con estos dispositivos, porque saber qué recibe cada paciente puede influir en los cuidados y en la valoración de los desenlaces más subjetivos; ese riesgo se atenúa porque el desenlace principal, la muerte, es objetivo, porque las desviaciones se evaluaron mediante un comité ciego a la asignación y porque los criterios de intubación estaban predefinidos. Se calculó que hacían falta 1110 pacientes para tener un 80% de poder y detectar una diferencia absoluta de 6 puntos porcentuales en mortalidad, del 18% con oxígeno estándar al 12% con alto flujo. El poder estadístico es la probabilidad de detectar un efecto real cuando existe; en este caso la mortalidad observada resultó mucho menor de la prevista, cercana al 15% en ambos grupos, lo que dejó al estudio con menos capacidad de la esperada para descartar diferencias pequeñas en supervivencia. El análisis se realizó por intención de tratar, es decir, analizando a cada paciente en el grupo al que fue asignado.
Población estudiada
De 1116 pacientes aleatorizados, se analizaron 1110, con 556 en el grupo de alto flujo y 554 en el de oxígeno estándar. Además de los criterios de inclusión ya descritos, se excluyó a quienes tenían PaCO2 mayor de 45 mmHg, enfermedad pulmonar crónica con oxígeno o soporte domiciliario, edema pulmonar cardiogénico, inestabilidad hemodinámica o vasopresores a más de 0.3 µg/kg/min, deterioro de la consciencia con Glasgow menor de 12, insuficiencia respiratoria en los 7 días siguientes a una extubación o a cirugía abdominal o cardiotorácica, necesidad de intubación urgente u orden de no intubar; la COVID-19 se incorporó como criterio de exclusión en 2022. En las características basales, la edad rondó los 62 años y hubo un desequilibrio en el sexo: el grupo de alto flujo tenía más varones, un 73.9% frente al 65.7%. La gravedad era moderada, con un SAPS II cercano a 35 (Simplified Acute Physiology Score, que va de 0 a 163, donde un valor más alto indica mayor gravedad), un SOFA de 2 (Sequential Organ Failure Assessment, de 0 a 24, donde un valor mayor refleja peor función orgánica) y una escala de fragilidad clínica de 2 (de 1 a 9, donde un valor más alto indica mayor fragilidad). La neumonía fue la causa en el 88% de los casos, la mitad de origen viral y con la COVID presente en cerca del 46%. Un dato con peso pronóstico es que el 62% de los pacientes recibió glucocorticoides, que de por sí reducen la mortalidad en la neumonía; por tanto, parte del buen pronóstico general podría deberse a los corticoides y no a la estrategia de oxígeno. El grupo de alto flujo partía además con más disnea, medida en una escala visual analógica de 0 a 100 mm en la que una puntuación más alta indica más disnea. En conjunto, los grupos eran homogéneos salvo por el mayor número de varones, la mayor disnea basal y una frecuencia respiratoria algo menor en la rama de alto flujo. El reclutamiento se extendió de enero de 2021 a octubre de 2024, y el seguimiento llegó hasta los 90 días.
Desenlaces
El desenlace principal fue la muerte por cualquier causa a los 28 días. Entre los secundarios estaban la intubación a 28 días, el tiempo transcurrido hasta ella, los días vivos y sin ventilador a 28 días, la muerte en la unidad, en el hospital y a 90 días, las estancias, y varias medidas respiratorias a la primera y sexta hora de tratamiento: oxigenación, frecuencia respiratoria, disnea por escala visual analógica y mejoría de la disnea valorada con una escala Likert de cinco puntos, que va desde mejoría marcada, +2, hasta empeoramiento marcado, −2. La mortalidad y la intubación son desenlaces clínicamente relevantes; la oxigenación y la disnea son intermedios o centrados en el confort del paciente. Los criterios de intubación estaban preespecificados y conviene enumerarlos: insuficiencia respiratoria grave, definida por al menos dos de los siguientes, frecuencia mayor de 40 por minuto, aparición o empeoramiento de signos de fatiga de los músculos respiratorios, acidosis con pH menor de 7.35, o hipoxemia entendida como necesidad de un flujo de 15 litros por minuto o más, o una FiO2 del 80% o más para mantener la saturación en 92%, o una PaO2:FiO2 menor de 100; hipoxemia potencialmente mortal, con episodios de saturación por debajo de 80% o de forma sostenida por debajo de 88% pese al oxígeno máximo; paro cardiaco; inestabilidad hemodinámica con signos de hipoperfusión; y deterioro neurológico con Glasgow menor de 12 o agitación.
Resultados
En el desenlace principal no hubo ninguna diferencia: la mortalidad a 28 días fue del 14.6% con alto flujo (81 de 556) y del 14.6% con oxígeno estándar (81 de 554), con una diferencia absoluta de −0.05 puntos (IC 95%, −4.21 a 4.10; p=0.98), sin cambios tras el ajuste. Al no existir diferencia, no procede calcular un número necesario a tratar para la mortalidad. Entre los secundarios, la intubación a 28 días fue menor con alto flujo, 42.4% frente a 48.4%, con una diferencia de −5.93 puntos (IC 95%, −11.78 a −0.08). El intervalo apenas roza el cero y, además, los intervalos de los desenlaces secundarios no se ajustaron por multiplicidad, por lo que este resultado genera una hipótesis más que confirmarla. El tiempo hasta la intubación fue prácticamente igual, 24 frente a 23 horas, y los días libres de ventilador fueron 28 frente a 26 (diferencia de 2.0; IC 95%, 0.0 a 4.0). La mortalidad tampoco difirió en la unidad (14.6% frente a 14.8%), en el hospital (16.9% frente a 17.9%) ni a los 90 días (17.6% frente a 18.8%). A la primera hora, el alto flujo bajó más la frecuencia respiratoria, 26 frente a 29 por minuto, y el dióxido de carbono, y casi la mitad de los pacientes refirió alivio de la disnea frente a un tercio con oxígeno estándar (49.5% frente a 34.7%; diferencia de 14.9 puntos; IC 95%, 8.6 a 21.1); la relación PaO2:FiO2 fue algo menor con alto flujo (120 frente a 144), reflejo de que la FiO2 se ajustó a un objetivo de saturación. En seguridad, durante la respiración espontánea hubo neumotórax en 10 pacientes con alto flujo (1.8%) y en 4 con estándar (0.7%), sin significancia (p=0.11), y paro cardiaco que obligó a intubar en 3 frente a 2; en conjunto, 13 eventos graves con alto flujo frente a 6 con estándar. Las complicaciones durante la intubación y después de ella, como el choque séptico o la neumonía asociada a ventilador, fueron similares, y las causas de muerte a 90 días no mostraron diferencias significativas. El dispositivo se suspendió por incomodidad en 44 pacientes (4.3%) y se recurrió a ventilación no invasiva de rescate en 37 (3.3%). En los análisis de subgrupos, preespecificados en pacientes inmunodeprimidos y con hipoxemia grave, y post hoc en pacientes con COVID, ningún intervalo de confianza excluyó el cero, ni para mortalidad ni para intubación, de modo que no hay señal de que el efecto varíe entre subgrupos; además, los análisis post hoc solo sirven para generar hipótesis.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El ensayo tiene tres fortalezas claras: un tamaño amplio y multicéntrico que mejora la representatividad, unos criterios de intubación predefinidos que homogenizan la decisión más subjetiva del estudio, y una tasa muy baja de cruce entre ramas. Frente a ellas, tres limitaciones principales: el diseño abierto, que expone los desenlaces blandos a sesgos de desempeño y de detección; la ausencia de un comité independiente de monitorización de datos; y una mortalidad basal mucho menor de la prevista, que restó poder para descartar diferencias pequeñas en supervivencia. A esto se añaden las desviaciones del protocolo. Seis fueron mayores y motivaron la exclusión de esos pacientes, pero otras 186 se conservaron en el análisis por intención de tratar; entre ellas, 52 pacientes fueron aleatorizados con una frecuencia respiratoria por debajo del umbral de inclusión, 39 tenían enfermedad pulmonar crónica que debía excluirlos, 24 se registraron con errores en la variable de estratificación y unos pocos presentaban hipercapnia o una PaO2:FiO2 fuera de rango. Ninguna desviación aislada invalida el ensayo, pero en conjunto introducen cierta heterogeneidad en la población analizada. La validez interna es razonable y la externa es buena para unidades de cuidados intensivos de países de renta alta, con la salvedad del elevado uso de corticoides y el predominio de neumonía viral.
Cálculos derivados del artículo
Las siguientes medidas no las ofrece el artículo; se derivan de las cifras que sí aporta. Para la intubación a 28 días, partiendo de un 48.4% con oxígeno estándar y un 42.4% con alto flujo, la reducción absoluta del riesgo es de 5.9 puntos, el número necesario a tratar es de unos 17, es decir, una intubación evitada por cada 17 pacientes tratados con alto flujo, alrededor de 1 de cada 17; la reducción relativa del riesgo ronda el 12% y el riesgo relativo es de 0.88. Conviene recordar que se trata de un desenlace secundario sin ajuste por multiplicidad. Para la mejoría de la disnea a la primera hora, con un 49.5% frente a un 34.7%, el número necesario a tratar es de unos 7, esto es, un paciente más con alivio de la disnea por cada 7 tratados. Para el neumotórax, el exceso absoluto de riesgo es de 1.1 puntos y el número necesario para dañar sería de unos 93, aunque como la diferencia no alcanzó significancia estadística, este valor es solo orientativo. Dado que el desenlace principal no mostró diferencia, no se calcula un número necesario a tratar para la mortalidad.
Conclusión
En adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, el oxígeno de alto flujo no reduce la mortalidad a 28 días frente al oxígeno estándar: las cifras fueron idénticas, un 14.6% en ambos grupos, con una p de 0.98. Lo que sí demuestra con significancia estadística es una mejora del confort respiratorio, con más pacientes que sienten alivio de la disnea y una frecuencia respiratoria más baja. La menor tasa de intubación juega a su favor, pero al ser un desenlace secundario y sin ajuste por multiplicidad, el ensayo la deja como hipótesis y no como certeza. En resumen, el alto flujo mejora la oxigenación y el confort, pero no alarga la vida.