Referencia y registro
Jason E. Smith firma como primer autor, y Laura Green asume la dirección del trabajo y la correspondencia, desde la Unidad de Ensayos Clínicos del NHS Blood and Transplant, en Cambridge. El estudio se publicó en The New England Journal of Medicine en 2026, una de las revistas de mayor influencia en medicina general e interna, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Apareció en versión electrónica el 17 de marzo de 2026. El ensayo, llamado SWiFT, por Study of Whole Blood in Frontline Trauma, está registrado como ISRCTN23657907. Lo financiaron el NHS Blood and Transplant, que además actuó como promotor, el Ministerio de Defensa del Reino Unido y diez organizaciones benéficas de ambulancias aéreas. No se recibió ningún apoyo comercial, y los financiadores no participaron en el diseño, la conducción ni el análisis. Aquí conviene señalar un matiz. El NHS Blood and Transplant es a la vez el promotor y el proveedor de toda la sangre empleada en el ensayo, incluido el propio producto que se puso a prueba, pero se trata de un organismo público sin ánimo de lucro, no de un fabricante con interés comercial en el resultado. En cuanto a los conflictos de interés, ni el primer autor, Smith, ni la autora principal, Green, declararon ninguno. Varios coautores están empleados por el NHS Blood and Transplant, entre ellos Rebecca Cardigan, científica clínica del promotor. Otro coautor, Gavin Perkins, declara becas de investigación y una consultoría editorial ajenas a este estudio. El resto no reporta conflictos.
Pregunta de investigación
La población fueron pacientes de cualquier edad con una lesión traumática que motivó una transfusión prehospitalaria por hemorragia mayor, atendidos por servicios de ambulancia aérea en Inglaterra. El origen étnico no se reportó. Se excluyó a quienes no permitían un acceso intravenoso o intraóseo, a quienes tenían una objeción conocida a la transfusión y a quienes ya habían recibido hemocomponentes antes de la llegada del equipo aéreo. La intervención fue sangre total, leucodeplecionada y rica en plaquetas, del grupo O y con títulos bajos de anticuerpos anti-A y anti-B, que puede conservarse a 4 grados hasta 21 días. Se administraron hasta 2 unidades, alrededor de 940 mL, por vía intravenosa o intraósea. La ventaja de una sola bolsa es logística: combina glóbulos rojos, plasma y plaquetas, agiliza la administración, ayuda cuando el acceso vascular es limitado y reduce los errores de transfusión. El comparador fue el tratamiento estándar, hasta 2 unidades de glóbulos rojos y hasta 2 unidades de plasma, ya fuera descongelado o liofilizado, con un volumen equivalente algo mayor, cercano a 1104 mL. El desenlace primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa o transfusión masiva dentro de las 24 horas siguientes a la aleatorización. La hipótesis era de superioridad: que la sangre total redujera ese desenlace frente al estándar. Se trata de un ensayo clínico pragmático de fase 3, multicéntrico, aleatorizado, sin cegamiento y de superioridad, con grupos paralelos. Pragmático quiere decir que se ejecutó en condiciones reales, con la decisión de transfundir en manos del criterio clínico. La arquitectura se detalla a continuación.
Diseño metodológico
El ensayo fue de grupos paralelos, con dos ramas comparadas al mismo tiempo. La aleatorización tuvo un giro particular que conviene entender: no se asignó al azar a cada paciente, sino a las cajas de sangre. Con una secuencia central por internet, mediante bloques permutados de tamaño variable y no revelado, y estratificada por servicio de ambulancia, cada caja se preparó para contener sangre total o hemocomponentes estándar. Los laboratorios de transfusión sellaban cajas idénticas por fuera y las despachaban, de modo que el equipo clínico no sabía qué contenía hasta abrirla con la intención de transfundir. Este detalle protege el ocultamiento de la asignación en el momento del reclutamiento, una fortaleza real. Una vez abierta la caja, el tratamiento quedaba a la vista, así que el ensayo fue abierto a partir de ese punto. Esto introduce un riesgo de sesgo de desempeño en la atención posterior, aunque el desenlace primario, muerte o transfusión masiva, es objetivo y difícil de mover por la expectativa del clínico, lo que limita el sesgo de detección. El tamaño de muestra se calculó para detectar una diferencia absoluta de 12 puntos porcentuales, del 68% al 56% en el desenlace combinado, con un poder del 85%, es decir, un 85% de probabilidad de encontrar esa diferencia si de verdad existía, a un alfa bilateral del 5% y con un análisis intermedio guiado por límites de O'Brien-Fleming. Con esos supuestos hacían falta 602 pacientes, que se ampliaron a 848 para prever un 25% de paros cardiacos traumáticos, excluidos del análisis, y un 5% de pérdidas. Tras los primeros 300, el comité de seguridad revisó a ciegas la tasa global de eventos y elevó la meta a 900. Se aleatorizaron 942 y el reclutamiento cumplió lo previsto. El análisis principal fue por intención de tratar modificada.
Población estudiada
Entre diciembre de 2022 y septiembre de 2024 se reclutaron 942 pacientes, 470 en el grupo de sangre total y 472 en el estándar. Tras las exclusiones, la población por intención de tratar modificada quedó en 641, con 327 en sangre total y 314 en el estándar. Se dejaron fuera los pacientes con hemorragia no traumática y los 225 que llegaron en paro cardiaco traumático, cuya supervivencia esperable era mucho menor, además de 4 con estado de paro desconocido y 38 con datos retirados. Aquí hay un dato que merece atención: en abril de 2024, una violación grave del protocolo afectó a 21 pacientes incluidos bajo consentimiento diferido a quienes nunca se abordó después, por lo que, tras consultar al comité de ética, sus datos se eliminaron. Del total, el desenlace primario pudo evaluarse en 616 pacientes, 314 en sangre total y 302 en el estándar. Los grupos estaban bien equilibrados. La mediana de edad fue de 38 y 35 años, alrededor de tres de cada cuatro eran hombres, con un 74.5% y un 76.5%, y predominó el trauma cerrado, con un 73.2% y un 69.3%. La gravedad era alta y pareja: la mediana del Injury Severity Score, que resume la severidad de las lesiones en una escala de 0 a 75, donde un valor mayor a 15 ya indica trauma mayor, fue de 33 y 34. La mediana de la escala de coma de Glasgow, de 3 a 15, donde un valor bajo indica menor nivel de conciencia, fue de 12 en ambos grupos, y la presión sistólica mediana rondeó los 95 mmHg. El estudio se hizo en diez servicios de ambulancia aérea, con equipos de médico y paramédico, y los pacientes llegaron a 19 hospitales de Inglaterra. El seguimiento fue de 90 días.
Desenlaces
El desenlace primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa o transfusión masiva en las primeras 24 horas. La transfusión masiva se definió como al menos 10 unidades de cualquier hemocomponente o producto en adultos, y al menos 40 mL por kilo en menores de 16 años con menos de 50 kg. Los desenlaces secundarios incluyeron la muerte por cualquier causa a las 6 y 24 horas y a los 30 y 90 días, la propia transfusión masiva, los días libres de fallo orgánico hasta el día 30, los días en cuidados críticos y en el hospital hasta el día 90, las unidades de hemocomponentes y el rescate celular recibidos en 24 horas, el uso de agentes hemostáticos adicionales, un tiempo de protrombina por encima del rango normal y una alteración del equilibrio ácido-base, estos dos últimos medidos en la primera muestra al llegar al hospital. Entre estos, la muerte y la transfusión masiva son desenlaces clínicamente importantes; el tiempo de protrombina y el estado ácido-base son marcadores intermedios de laboratorio, útiles para entender el mecanismo, pero no para el paciente por sí solos. El perfil de seguridad abarcó los eventos trombóticos hasta 30 días, las reacciones transfusionales o efectos adversos ligados a los hemocomponentes prehospitalarios y los eventos adversos graves dentro de los 14 días posteriores a la transfusión.
Resultados
En el desenlace principal no hubo ninguna diferencia. Murieron o recibieron transfusión masiva en 24 horas el 48.7% de los pacientes de sangre total, 153 de 314, frente al 47.7% del estándar, 144 de 302, con un riesgo relativo ajustado de 1.02, un intervalo de confianza del 95% de 0.80 a 1.31 y una p de 0.84. El análisis por protocolo coincidió, con un 49.8% frente a un 47.6% y un riesgo relativo de 1.05, de 0.83 a 1.32. La mortalidad por sí sola tampoco se separó en ningún momento: a las 6 horas fue del 8.5% frente al 7.3%, a las 24 horas del 10.1% frente al 10.0%, a los 30 días del 27.5% frente al 26.0% y a los 90 días del 30.4% frente al 27.2%, siempre sin significancia. La transfusión masiva ocurrió en el 44.9% frente al 42.4%, con un riesgo relativo de 1.07, de 0.80 a 1.41. Tampoco cambiaron los días libres de fallo orgánico ni la estancia en cuidados críticos o en el hospital. El único desenlace que se separó con significancia fue de laboratorio: un tiempo de protrombina por encima del rango normal apareció en el 40.7% del grupo de sangre total y en el 30.5% del estándar, con un riesgo relativo de 1.31, de 1.10 a 1.56. Los propios autores lo atribuyen al plasma más viejo dentro de la sangre total, de hasta 21 días, frente al plasma más fresco del estándar, y advierten que no se tradujo en ningún peor resultado clínico. En seguridad, los eventos adversos graves fueron incluso algo menos frecuentes con sangre total, con 31 eventos frente a 37, y en 24 pacientes frente a 31, es decir, un 7.3% frente a un 9.9%. No hubo eventos transfusionales notificados con sangre total y sí dos con el estándar. Los eventos trombóticos fueron parecidos, con al menos uno en el 14.2% frente al 15.9% y un riesgo relativo de 0.89, de 0.61 a 1.28. De los cuatro subgrupos preespecificados, ninguno mostró beneficio; conviene advertir que los análisis por escala de lesión y por gravedad no pudieron hacerse por falta de datos superior al 25%, y el pediátrico quedó fuera por el escaso número de niños.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El estudio tiene tres fortalezas claras. Es el primer ensayo aleatorizado de tamaño relevante que compara la sangre total prehospitalaria con los hemocomponentes en el trauma civil. Su aleatorización por cajas selladas e idénticas protegió el ocultamiento de la asignación justo en el momento crítico del reclutamiento. Y eligió un desenlace primario objetivo y de peso clínico, difícil de sesgar por la expectativa del clínico. Frente a esto pesan tres limitaciones. La primera es el carácter abierto una vez abierta la caja, que deja margen a un sesgo de desempeño en la atención posterior. La segunda es el diseño pragmático, que dependía del criterio clínico para transfundir e incluyó a algunos pacientes sin hemorragia realmente mortal, lo que diluye el contraste. La tercera es la cantidad de datos faltantes, agravada por un ciberataque a la base de datos de trauma en 2023, que inutilizó varios subgrupos y dejó el tiempo de protrombina medido en apenas tres de cada cuatro pacientes. A ello se añade que la dosis, de hasta 2 unidades, pudo ser insuficiente para mostrar un efecto. La validez interna es razonable por el ocultamiento y el desenlace objetivo; la externa se limita a los sistemas civiles de ambulancia aérea de Inglaterra.
Cálculos derivados del artículo
Los siguientes cálculos no los ofrece el artículo, sino que se derivan de sus cifras. Como el desenlace principal no mostró diferencia, no procede calcular un número necesario a tratar para él. Sí puede dimensionarse el único hallazgo significativo, de naturaleza analítica. Partiendo del tiempo de protrombina elevado, del 40.7% con sangre total y del 30.5% con el estándar, el aumento absoluto del riesgo es de 10.2 puntos porcentuales. Su inverso da un número necesario para dañar cercano a 10: por cada 10 pacientes transfundidos con sangre total, uno más presentó un tiempo de protrombina prolongado en comparación con el estándar. Dicho como frecuencia natural, alrededor de 4 de cada 10 pacientes con sangre total frente a cerca de 3 de cada 10 con el estándar. Conviene subrayar el matiz: este número cuantifica un resultado de laboratorio que no se acompañó de peores desenlaces clínicos, de modo que no representa un daño real para el paciente, solo una diferencia de coagulación atribuible al plasma más viejo.
Conclusión
En pacientes con hemorragia traumática potencialmente mortal, la transfusión prehospitalaria de hasta 2 unidades de sangre total no fue superior al tratamiento estándar con hemocomponentes para reducir la muerte o la transfusión masiva a 24 horas. En resumen, la sangre total prehospitalaria simplifica la logística, pero no reduce la muerte ni la transfusión masiva. Con solidez estadística, el estudio demuestra que ambas estrategias fueron equivalentes en el desenlace combinado, con una p de 0.84, y que su perfil de seguridad fue similar. Lo que no permite concluir es si dosis mayores o subpoblaciones concretas podrían beneficiarse, porque no se diseñó para responder a eso. La única separación fue un tiempo de protrombina más alto con sangre total, un hallazgo de laboratorio sin repercusión clínica.