Referencia y registro
Jason L. Sperry firma como primer autor y responsable de la correspondencia, desde el Departamento de Cirugía y Medicina de Cuidados Críticos de la Universidad de Pittsburgh. Sperry y Francis X. Guyette contribuyeron por igual, y Stephen R. Wisniewski, de la Escuela de Salud Pública de Pittsburgh, cierra la lista como autor principal. El trabajo se publicó en The New England Journal of Medicine en 2026, una de las revistas de mayor influencia en medicina general e interna, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Apareció en versión electrónica el 18 de mayo de 2026 y se actualizó el 18 de junio. El ensayo, llamado TOWAR, por Type O Whole Blood and Assessment of Age during Prehospital Resuscitation, está registrado como NCT04684719. Lo financió la Defense Health Agency de los Estados Unidos, a través de su cartera de atención al herido en combate, con fondos adicionales de los Institutos Nacionales de Salud. No hubo apoyo comercial. Aquí conviene un matiz. El financiador es una agencia militar con interés directo en mejorar la resucitación en el campo de batalla, no un fabricante con un producto que vender, y la sangre total del grupo O de título bajo no es un producto propietario. En cuanto a los conflictos de interés, ni Sperry, ni Guyette, ni Wisniewski declararon ninguno. Varios coautores sí reportan vínculos económicos con empresas de transfusión y hemostasia ajenas a este ensayo. Bryan Cotton declara consultorías y consejos asesores con Cerus, Grifols, Haemonetics y Teleflex. Matthew Neal declara consultorías con Cellphire, Haemonetics, Janssen, Octapharma y Takeda, y acciones en Haima Therapeutics. Mark Yazer declara consultorías con Grifols, Hemanext y Terumo BCT, y acciones en Velico. Ninguna de esas compañías financió el estudio.
Pregunta de investigación
La población fueron pacientes de 18 a 90 años con una lesión traumática que motivó una transfusión prehospitalaria por riesgo de shock hemorrágico, atendidos por bases médicas aéreas en Estados Unidos y Canadá. Para entrar debían haber tenido al menos un episodio de hipotensión, definida como una presión arterial sistólica de 90 mm Hg o menos, junto con taquicardia, definida como una frecuencia cardiaca de 108 latidos por minuto o más, o bien hipotensión grave, con una sistólica de 70 mm Hg o menos, sin taquicardia. La raza y el origen étnico, reportados por los pacientes o sus familiares, mostraron alrededor de un 27% de personas no blancas y un 11% de origen hispano. La intervención fue sangre total del grupo O con títulos bajos de anticuerpos anti-A y anti-B, por debajo de 256, que puede conservarse hasta 21 días en el banco. Se administraron hasta 2 unidades, por vía intravenosa o intraósea, y la segunda unidad se dio según el estado clínico y los protocolos de cada sitio. La ventaja de esta bolsa única es logística: reúne glóbulos rojos, plasma y plaquetas en un solo producto de larga vida útil y amplia disponibilidad. El comparador fueron hemocomponentes según indicación, es decir, glóbulos rojos, plasma o ambos, conforme a la práctica transfusional estándar, sin mínimos ni límites definidos por el protocolo. El desenlace fue la muerte por cualquier causa a 30 días. La hipótesis planteada fue que la sangre total reduciría esa mortalidad. El tipo de estudio fue un ensayo clínico aleatorizado pragmático, es decir, hecho en condiciones cercanas a la práctica real; multicéntrico, en varios centros, lo que mejora la representatividad; de fase 3, la etapa que confirma eficacia y seguridad a gran escala; de superioridad, porque buscaba demostrar que la sangre total es mejor, no solo que no es peor; y abierto, es decir, sin cegamiento sobre el producto administrado. Su arquitectura por conglomerados se explica enseguida.
Diseño metodológico
La aleatorización fue por conglomerados, un esquema en el que no se sortea a cada paciente sino a grupos completos. Aquí la unidad sorteada fue la base médica aérea, que durante bloques fijos de un mes entero usaba sangre total o hemocomponentes, en una proporción de 2 a 1 a favor de la sangre total; la asignación del primer bloque se decidió al azar. Se eligió este diseño para reducir el desperdicio de sangre, simplificar la logística de reparto y asegurar suficientes pacientes para el subestudio observacional. El precio a pagar es que los conglomerados introducen el riesgo de que pacientes de una misma base se parezcan entre sí y sesguen la comparación, algo que se mide con el coeficiente de correlación intraclase; se había previsto en 0.02 y resultó en 0.01, un valor negligible que indica variación mínima entre bases. El cegamiento no fue posible para la intervención, que fue abierta por los requisitos regulatorios, de modo que los equipos sabían qué producto administraban; para contener el sesgo, el personal que evaluó los desenlaces desconocía la asignación, y el desenlace principal, la muerte, es objetivo y difícil de manipular. El tamaño de muestra se calculó en 1020 pacientes de 40 sitios, repartidos 2 a 1, con lo que el ensayo tendría un 80% de poder, esto es, un 80% de probabilidad de detectar una diferencia real si existía, para hallar una reducción de 10 puntos porcentuales en la mortalidad a 30 días, del 26% al 16%, con un error alfa bilateral de 0.05. Conviene advertir que el estudio se dimensionó para un efecto grande. La mortalidad del grupo control terminó siendo mayor de la esperada, un 20.5% frente al 16% asumido, y la del grupo de sangre total no bajó, sino que fue más alta. El análisis siguió el principio de intención de tratar modificada, que conserva a los pacientes en el grupo asignado pero excluye a quienes retiraron su consentimiento tras la aleatorización. La comparación primaria se hizo con una prueba de Donner-Klar para proporciones y un modelo logístico de efectos mixtos ajustado por lesión cerebral traumática, intubación prehospitalaria y mes de reclutamiento.
Población estudiada
De 9554 pacientes evaluados, 1098 resultaron elegibles y 1020 cumplieron todos los criterios y formaron la población por intención de tratar: 715 en bases asignadas a sangre total y 305 en bases asignadas a hemocomponentes. El análisis primario incluyó 695 y 298 pacientes respectivamente, tras excluir a 27 que se retiraron del ensayo, 20 en el grupo de sangre total y 7 en el de hemocomponentes. Entre los criterios de exclusión más relevantes estuvieron la edad menor de 18 o mayor de 90 años, las caídas aisladas desde bipedestación, el ahogamiento, el ahorcamiento, las quemaduras, el embarazo, la detención legal, el paro cardiaco traumático, la lesión cerebral penetrante, la imposibilidad de obtener un acceso intravenoso o intraóseo, la objeción del paciente o su familia y el brazalete médico de exclusión. Por la urgencia extrema de estos pacientes, la inclusión operó bajo una excepción del consentimiento informado, con consulta a la comunidad y divulgación pública previas, y se notificó a los pacientes o a sus representantes en cuanto fue posible para obtener el consentimiento de continuación. En las características basales, la edad media rondó los 45 años, cerca del 73% eran varones y alrededor del 78% sufrió un traumatismo contuso. La gravedad fue alta: la mediana del Injury Severity Score fue de 25. Esta escala va de 1 a 75, donde a mayor puntaje mayor gravedad y un valor por encima de 15 ya define trauma mayor. La mediana en la escala de coma de Glasgow, que va de 3 a 15 y donde menos puntos indican peor nivel de conciencia, se situó entre 11 y 13. Hubo lesión cerebral traumática en cerca del 40% de los pacientes e intubación prehospitalaria en cerca del 52%. Los grupos fueron en general comparables, aunque dos características quedaron algo desbalanceadas y por eso se ajustaron en el análisis: la lesión cerebral traumática y la intubación prehospitalaria fueron más frecuentes en el grupo de sangre total, y ambas ensombrecen el pronóstico, de modo que sin ese ajuste el grupo de sangre total habría partido en desventaja. El ámbito fueron 11 centros de trauma a los que trasladaban 44 bases aéreas. El reclutamiento se extendió de mayo de 2022 a junio de 2025, y el seguimiento para el desenlace principal fue de 30 días.
Desenlaces
El desenlace primario fue la muerte por cualquier causa dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización, un desenlace clínicamente importante y de medición dura. Los secundarios preespecificados incluyeron la muerte a las 3, 6 y 24 horas de la llegada al centro de trauma, la muerte intrahospitalaria, la muerte atribuida a hemorragia o a lesión cerebral, las unidades de hemoderivados transfundidas en las primeras 24 horas, la falla multiorgánica, la infección nosocomial, el síndrome de dificultad respiratoria aguda, las reacciones alérgicas o transfusionales, el tiempo hasta la hemostasia y varias medidas de coagulación. La función plaquetaria se evaluó solo en una muestra de conveniencia en tres sitios con capacidad de medirla. La mayoría de estos secundarios son clínicamente relevantes, mientras que las medidas de coagulación y de función plaquetaria son subrogados de laboratorio. De forma paralela, un subestudio observacional restringido al grupo de sangre total comparó los desenlaces según el tiempo que la sangre pasó almacenada entre la donación y la transfusión, contrastando de 15 a 21 días frente a 1 a 14 días. La seguridad se evaluó mediante el registro de eventos adversos y eventos adversos graves.
Resultados
En el desenlace primario no hubo diferencia significativa. La mortalidad a 30 días fue del 25.9% con sangre total frente al 20.5% con hemocomponentes, con un odds ratio ajustado de 1.24, un intervalo de confianza del 95% de 0.87 a 1.76 y una P de 0.24. En términos naturales, alrededor de 1 de cada 4 pacientes murió en ambos grupos. La prueba de Donner-Klar arrojó una diferencia entre grupos de 0.082, con una P de 0.08, sin significancia tras considerar los conglomerados, y las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier fueron similares. Como el resultado principal no mostró diferencia, no procede calcular un número necesario a tratar. Los desenlaces secundarios apuntaron en la misma dirección. La mortalidad temprana fue numéricamente mayor con sangre total, del 9.4% frente al 5.4% a las 3 horas, del 11.2% frente al 7.0% a las 6 horas y del 14.4% frente al 11.1% a las 24 horas, pero ninguno alcanzó significancia, con intervalos que cruzaban el 1. La muerte intrahospitalaria, la muerte por hemorragia, la muerte por lesión cerebral, las unidades transfundidas, la falla multiorgánica, la infección nosocomial, el síndrome de dificultad respiratoria y la hemostasia no difirieron entre grupos. Conviene advertir que los intervalos de los secundarios no se ajustaron por multiplicidad. El subestudio de edad de almacenamiento tampoco halló asociación: la mortalidad a 30 días fue del 27.1% con sangre de 15 a 21 días frente al 26.4% con sangre de 1 a 14 días, con un odds ratio ajustado de 0.99 e intervalo de 0.74 a 1.32, de modo que almacenar la sangre total hasta 21 días no empeoró los resultados. En los siete subgrupos preespecificados no se observaron diferencias sustanciales en conjunto. Hay, sin embargo, una salvedad digna de mención. Entre los pacientes que llegaron con hipotensión grave, con una sistólica de 70 mm Hg o menos, la mortalidad fue del 34.5% con sangre total frente al 24.1% con hemocomponentes, con un odds ratio de 1.59 e intervalo de 1.02 a 2.47. Este subgrupo era preespecificado, pero su intervalo no se ajustó por multiplicidad, así que el hallazgo solo genera hipótesis y, de significar algo, apunta en contra de la sangre total justo en los pacientes más graves. En cuanto a la seguridad, los eventos posiblemente relacionados fueron muy escasos: tres pacientes con sangre total, con cuatro eventos, frente a un paciente con hemocomponentes. Entre los graves hubo un caso de síndrome de dificultad respiratoria, una reacción transfusional en cada grupo y un caso de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión en el grupo de sangre total. La adherencia fue alta, con transfusión del producto asignado en el 94.5% de los pacientes, aunque hubo cruce entre grupos: cerca del 32% del grupo de sangre total recibió además hemocomponentes y una minoría del grupo de hemocomponentes recibió sangre total.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Entre las fortalezas destacan tres. El diseño pragmático, con criterios de inclusión amplios y ejecución en condiciones reales, le da buena validez externa. La muestra fue grande para un escenario prehospitalario tan complejo. Y la proporción 2 a 1 permitió montar sobre el mismo ensayo un subestudio robusto sobre la edad de la sangre. Las limitaciones son sobre todo las que empujan hacia un error de tipo II, es decir, a no detectar una diferencia que quizá existía. El cruce de productos entre grupos, la transfusión permitida antes de la aleatorización y el bajo volumen transfundido en la fase prehospitalaria frente al hospitalario acercaron a los dos grupos y diluyeron cualquier efecto propio de la sangre total. A ello se suman desviaciones de protocolo no menores, como pacientes inelegibles que fueron enrolados, cerca del 16 al 17% en cada grupo, y una no adherencia al brazo asignado del 12% en sangre total frente al 6% en hemocomponentes, que también aproximan los resultados. El diseño por conglomerados era necesario por la logística, pero es menos preciso que la aleatorización individual, y el carácter abierto de la intervención deja abierta la puerta a un sesgo de tratamiento, aunque el desenlace duro lo atenúa. Las medidas de coagulación y de función plaquetaria quedaron limitadas por datos faltantes y por posible sesgo de espectro. En suma, la validez interna es aceptable para el desenlace de mortalidad y la validez externa es alta, pero el ensayo estaba mejor preparado para descartar un beneficio grande que para captar uno modesto.
Conclusión
En pacientes con lesión traumática y riesgo de shock hemorrágico, la transfusión prehospitalaria de sangre total tipo O no logró una menor mortalidad a 30 días que los hemocomponentes, con un odds ratio de 1.24 y una P de 0.24. Tampoco difirieron la mortalidad temprana, los demás desenlaces secundarios ni el perfil de seguridad, y la edad de almacenamiento hasta 21 días no se asoció con los resultados. La sangre total prehospitalaria simplifica la logística, pero no redujo la mortalidad frente a los hemocomponentes. El estudio no demuestra superioridad; la mortalidad numéricamente mayor con sangre total no alcanzó significancia, de modo que tampoco establece que sea peor.