Referencia y registro
Primer autor: Simone Biscaglia. Revista: The New England Journal of Medicine, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Publicado en línea el 29 de agosto de 2026. Registro en ClinicalTrials.gov: NCT05818475 (ensayo AIR-STEMI).
El patrocinador principal fue el Ministerio de Salud de Italia, con financiamiento administrado a través del Hospital Universitario de Ferrara. La organización sin fines de lucro Consorzio Futuro in Ricerca, que coordinó los centros internacionales, recibió además financiamiento sin restricciones de Sahajanand Medical Technologies, fabricante del stent usado en el ensayo, y de Siemens Healthineers, así como licencias de software de Pulse Medical Imaging Technology y Pie Medical Imaging, las dos empresas cuyo software de reserva de flujo fraccional derivada de angiografía se usó para el análisis central. Según declaran los autores, ninguno de estos patrocinadores participó en el diseño, la conducción, el análisis o la redacción del manuscrito.
En conflictos de interés, la mayoría de los coautores no declaró vínculos relevantes. Un número reducido de investigadores, entre ellos autores del comité ejecutivo, reportó subvenciones o consultorías con Sahajanand Medical Technologies, Siemens y Pulse Medical Imaging, las mismas empresas que aportaron financiamiento sin restricciones o licencias de software al consorcio coordinador. Esto es relevante porque el software de estas compañías fue el instrumento usado para decidir, en el grupo experimental, qué lesiones se trataban, lo que amerita cierta cautela adicional, aunque el análisis se hizo en un laboratorio central independiente y los eventos clínicos los adjudicó un comité que desconocía la asignación.
Pregunta de investigación
Población. Pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) a quienes ya se les había tratado con éxito la lesión culpable mediante intervención coronaria percutánea, y que tenían enfermedad multivaso con al menos una lesión no culpable en una arteria de referencia de 2.5 mm o más y una estenosis angiográfica del 50 al 99%. Reclutados en 21 centros de Italia y Pakistán; el estudio no reporta la distribución por raza o etnia de los pacientes.
Intervención. Revascularización completa guiada por angiografía coronaria funcional: una estimación de la reserva de flujo fraccional derivada de las imágenes angiográficas, sin necesidad de guía de presión ni de agentes hiperémicos, en todas las lesiones no culpables con estenosis del 50% o más. Las lesiones con un valor de 0.80 o menos se consideraban funcionalmente importantes y se trataban con angioplastia según un plan basado en la curva de retroceso de la reserva de flujo fraccional, que permite distinguir enfermedad focal de difusa y afinar la longitud del stent.
Comparador. Revascularización completa guiada por angiografía convencional: angioplastia de todas las lesiones no culpables con una estenosis angiográfica estimada del 50% o más, según el criterio visual del operador.
Desenlace. Un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, ictus o ataque isquémico transitorio, o revascularización guiada por isquemia, evaluado en un análisis de tiempo hasta el evento.
Hipótesis. Que la revascularización completa guiada por angiografía funcional sería superior a la guiada por angiografía convencional.
Tipo de estudio. Ensayo clínico aleatorizado internacional, iniciado por el investigador, de superioridad. Internacional, en centros de Italia y Pakistán, mejora la representatividad. Abierto significa que el equipo tratante conocía la estrategia asignada, aunque los eventos se adjudicaron de forma independiente. De superioridad significa que buscaba demostrar que la angiografía funcional era mejor, no solo igual, que la angiografía convencional. La arquitectura del ensayo se detalla en el diseño.
Diseño metodológico
El diseño fue paralelo simple, sin cruce ni factorial. Dentro de las 48 horas posteriores al tratamiento exitoso de la lesión culpable, los pacientes elegibles se asignaron en proporción 1:1 mediante un sistema web seguro y centralizado, con secuencia generada por computadora y estratificación por centro, sexo, edad y localización del vaso no culpable.
El carácter abierto expone al ensayo a un riesgo de sesgo de detección, en particular porque la revascularización guiada por isquemia, uno de los componentes del desenlace primario, implica cierto grado de juicio clínico; ese riesgo se mitiga porque todos los eventos fueron adjudicados por un comité clínico independiente que desconocía la asignación, y porque el análisis de las imágenes se centralizó en un laboratorio único.
El tamaño de muestra se calculó suponiendo una incidencia del 9% del desenlace primario en el grupo de angiografía convencional y una reducción relativa del riesgo del 35% con la estrategia funcional, lo que arrojó una meta de 1718 pacientes para un poder del 80% con un nivel de significancia de 0.05 a dos colas; ajustada por una pérdida esperada del 5%, la meta final fue de al menos 1800 pacientes, superada con 1823 aleatorizados. El análisis fue por intención de tratar, con el desenlace primario modelado mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox y análisis complementarios de riesgos competitivos mediante el método de Fine-Gray, sin ajuste por comparaciones múltiples en los desenlaces secundarios.
Población estudiada
Se aleatorizaron 1823 pacientes: 913 al grupo guiado por fisiología y 910 al guiado por angiografía, de 6131 evaluados en 21 centros de Italia y Pakistán. La estrategia asignada se implementó en 97.0% del grupo fisiológico y 95.7% del grupo angiográfico.
Los criterios de exclusión clave fueron la imposibilidad de identificar con claridad la lesión culpable, una lesión no culpable en el tronco coronario izquierdo, la revascularización quirúrgica planeada o previa, y una expectativa de vida menor a un año.
Las características basales fueron similares entre grupos. La mediana de edad fue de 66 a 67 años y el 24% eran mujeres. Alrededor del 70% tenía hipertensión, 22% diabetes y 32% era fumador activo; cerca de una quinta parte se presentó con una clase Killip de 2 o mayor, una escala que clasifica la gravedad clínica de la insuficiencia cardiaca aguda de I a IV, donde las clases más altas indican mayor compromiso hemodinámico, hasta el choque cardiogénico en la clase IV. En el grupo guiado por fisiología se evaluaron 1147 vasos no culpables, de los cuales la angiografía funcional fue factible en 98.6%; el 51.4% se clasificó como funcionalmente importante y recibió angioplastia, frente al 94.9% de los vasos no culpables tratados en el grupo de angiografía convencional, una diferencia que refleja el propósito mismo de la estrategia funcional, tratar menos vasos y solo los que de verdad importan.
El reclutamiento se extendió del 8 de mayo de 2023 al 31 de enero de 2025. La mediana de seguimiento fue de 17.9 meses, con seguimiento clínico completo en más del 98% de los pacientes de ambos grupos.
Desenlaces
El desenlace primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización guiada por isquemia, en un análisis de tiempo hasta el primer evento, un desenlace clínicamente relevante y centrado en el paciente.
Los desenlaces secundarios clave fueron el compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio, los componentes individuales del desenlace primario, el accidente cerebrovascular isquémico y la trombosis del stent. Todos son clínicamente relevantes, aunque sus intervalos de confianza no se ajustaron por comparaciones múltiples.
El desenlace primario de seguridad fue un compuesto de lesión renal aguda asociada a contraste o sangrado mayor, este último clasificado según la escala BARC, que va de 0, sin sangrado, a 5, sangrado fatal. Ambos componentes son clínicamente relevantes porque reflejan el precio potencial de una estrategia que, en el grupo convencional, expone a más procedimientos y más volumen de contraste.
Resultados
El desenlace primario ocurrió en 81 pacientes (8.9%) con guía funcional frente a 125 (13.7%) con guía angiográfica, con una razón de riesgo de 0.62 (IC 95%, 0.47 a 0.83; p<0.001). El artículo reporta directamente el número necesario a tratar para prevenir un evento, de 21 pacientes (IC 95%, 13 a 51): por cada 21 pacientes tratados con la estrategia guiada por fisiología en lugar de la angiográfica se evita un evento del compuesto primario.
Los desenlaces secundarios acompañaron ese beneficio. El compuesto de muerte cardiovascular o infarto de miocardio fue de 5.7% frente a 10.5% (razón de riesgo 0.52). El infarto de miocardio, tanto el relacionado con el procedimiento como el espontáneo, fue menos frecuente con guía funcional, 3.8% frente a 8.0% (razón de riesgo 0.47), y la revascularización guiada por isquemia también, 3.2% frente a 5.2% (razón de riesgo 0.61). La muerte por cualquier causa no mostró diferencia significativa, 3.9% frente a 5.1%, y tampoco el accidente cerebrovascular isquémico ni la trombosis del stent, ambos infrecuentes en los dos grupos. El beneficio en el desenlace primario fue consistente en todos los subgrupos preespecificados, incluidos sexo, edad, diabetes, función renal y presentación clínica.
El desenlace primario de seguridad, lesión renal aguda por contraste o sangrado mayor, también favoreció a la estrategia funcional: 4.6% frente a 7.1%, con una razón de riesgo de 0.63 (IC 95%, 0.43 a 0.93; p = 0.02). La lesión renal por contraste fue de 2.2% frente a 4.0%, un hallazgo coherente con el menor número de procedimientos y el menor volumen de contraste usado en el grupo guiado por fisiología, 180 frente a 223 ml en promedio.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Las fortalezas son tres. Primero, la magnitud y consistencia del beneficio, presente tanto en el desenlace primario de eficacia como en el de seguridad y en todos los subgrupos preespecificados, refuerza la plausibilidad biológica del efecto. Segundo, el análisis centralizado de las imágenes en un laboratorio único y la adjudicación independiente de los eventos clínicos reducen el riesgo de sesgo de medición pese al diseño abierto. Tercero, el tamaño muestral fue robusto y superó la meta calculada, con un seguimiento clínico casi completo.
Las limitaciones se agrupan en tres. La primera es el diseño abierto, que en un desenlace que incluye la revascularización guiada por isquemia, una decisión con cierto componente de juicio clínico, pudo introducir sesgo de detección a favor de la estrategia experimental. La segunda es que la estrategia funcional integró tanto la selección de lesiones como la planeación del propio procedimiento de angioplastia, por lo que no puede determinarse qué parte del beneficio corresponde a cada componente. La tercera es que el uso de imagen intracoronaria adicional, aunque bajo en general, fue numéricamente mayor en el grupo de angiografía convencional, lo que pudo influir en los desenlaces relacionados con el stent; además, la generalización se limita a pacientes con anatomía coronaria e imágenes de calidad suficiente para el análisis funcional, y a centros con la infraestructura para realizarlo.
Conclusión
En pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso, la revascularización completa guiada por angiografía funcional reduce el riesgo de muerte, infarto, accidente cerebrovascular o revascularización por isquemia frente a la guiada por angiografía convencional. El estudio demuestra, con significancia estadística, que integrar la evaluación funcional en el procedimiento índice mejora estos desenlaces y además reduce la lesión renal por contraste y el sangrado mayor, sin aumentar la mortalidad ni la trombosis del stent. No permite concluir si el beneficio proviene más de la selección de lesiones o de la planeación del procedimiento, ni si se replicaría con otros métodos de evaluación fisiológica o en centros sin experiencia en esta técnica.