Referencia y registro
El primer autor es Barbara E. Stähli. El estudio se publicó en The New England Journal of Medicine, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área, el 30 de agosto de 2026. El ensayo está registrado como NCT04310046. La financiación provino principalmente de fondos institucionales del Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Zúrich y de la Universidad de Zúrich, complementados con una subvención de investigación por iniciativa de los propios investigadores otorgada por Edwards Lifesciences, fabricante de las válvulas transcatéter empleadas en el estudio; el financiador no participó en el diseño, la conducción, el análisis de los datos ni en la decisión de publicar. Conviene señalar que dos de los autores con mayor responsabilidad en el ensayo declaran vínculos económicos con Edwards Lifesciences: Markus A. Kasel, quien dirigió el trabajo junto con Frank Ruschitzka, es consultor remunerado de esa empresa, de Abbott Vascular y de Boston Scientific, y Ruschitzka reporta honorarios por conferencias de varias compañías, entre ellas la propia Edwards Lifesciences, aunque casi todos esos pagos se hicieron directamente a la Universidad de Zúrich y no como remuneración personal. Stähli, autora de correspondencia, solo declara la subvención institucional de Edwards Lifesciences ya mencionada. La mayoría de los demás coautores declara relaciones con múltiples fabricantes de dispositivos cardiovasculares, algo habitual en un ensayo intervencionista de alcance internacional.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos con estenosis aórtica grave y enfermedad coronaria concomitante, en quienes un equipo cardiológico interdisciplinario ya había establecido la indicación de implantar una válvula aórtica transcatéter (TAVI), con las prótesis Edwards SAPIEN 3, SAPIEN 3 Ultra o SAPIEN 3 Ultra RESILIA, y de realizar además una intervención coronaria percutánea (PCI). El estudio se hizo en 48 centros de Austria, Francia, Alemania, Italia, los Países Bajos y Suiza; la raza o etnia de los participantes no se reporta. La enfermedad coronaria tratable se definió inicialmente por criterios angiográficos y funcionales combinados; a mitad del reclutamiento el comité director sustituyó ese criterio funcional por uno puramente angiográfico, definiendo la lesión tratable como una estenosis del 70% o más en un vaso de 2.5 mm o más de diámetro. La intervención fue la secuencia TAVI primero: implantar la válvula y, dentro de los 45 días siguientes, realizar la angioplastia guiada por angiografía. El comparador fue la secuencia habitual, PCI primero: angioplastia y, dentro de los 45 días siguientes, TAVI. El desenlace principal fue un compuesto a un año de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no mortal, revascularización motivada por isquemia, rehospitalización relacionada con la válvula, el procedimiento o insuficiencia cardiaca, o sangrado grave, mortal o incapacitante. La hipótesis fue de no inferioridad: que empezar por el TAVI no resultara peor que empezar por la angioplastia. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado internacional, multicéntrico, abierto, de no inferioridad y de grupos paralelos, con asignación 1:1. Multicéntrico e internacional mejora la representatividad. Abierto significa que el equipo tratante y el paciente sabían qué secuencia se había asignado, algo casi inevitable cuando se compara el orden de dos procedimientos distintos. No inferioridad busca demostrar que una estrategia no es peor que la otra por más de un margen predefinido, a diferencia de la superioridad, que busca demostrar que una es mejor que la otra.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos: cada paciente siguió una sola secuencia de tratamiento durante todo el seguimiento. La aleatorización se realizó 1:1 mediante un sistema centralizado y seguro basado en internet, con un calendario generado por computadora y estratificación según el centro y la categoría de riesgo de mortalidad de la Society of Thoracic Surgeons (bajo, menor de 4%; intermedio, de 4% a menos de 10%; alto, 10% o más), lo que ofrece un riesgo bajo de sesgo de selección. El diseño abierto es la principal vulnerabilidad: al conocerse la secuencia asignada, la decisión de revascularizar por isquemia o de rehospitalizar, dos componentes del desenlace principal, pudo verse influida por el criterio clínico. Ese riesgo se atenúa porque un comité de eventos clínicos independiente y ciego a la asignación adjudicó los desenlaces clave. Se calculó que hacían falta 934 pacientes, 467 por grupo, para un poder del 80% con un margen de no inferioridad de 6.6 puntos porcentuales, asumiendo una incidencia del desenlace principal del 15% en cada grupo; para compensar un 5% de abandonos se reclutaron 986. La incidencia observada del desenlace principal, cercana al 23%, fue muy superior a la prevista, lo que redujo la capacidad del estudio para excluir diferencias pequeñas dentro del margen prefijado, una limitación que los propios autores reconocen. El análisis principal se hizo sobre una población por intención de tratar modificada, que incluyó a quienes tenían datos disponibles del desenlace principal al año; los resultados se confirmaron en dos poblaciones adicionales por protocolo modificado, lo que respalda su solidez.
Población estudiada
Se aleatorizaron 986 pacientes, de 2705 examinados: 498 al grupo TAVI primero y 488 al grupo PCI primero; el análisis del desenlace principal se hizo sobre 473 y 463 pacientes, respectivamente, tras excluir a quienes no completaron el seguimiento a un año ni tuvieron un evento antes. Más allá de los criterios de enfermedad coronaria ya descritos, se excluyó a pacientes con infarto agudo, cirugía de revascularización coronaria previa o estenosis aórtica ya tratada, entre otros criterios detallados en el protocolo. Las características basales estuvieron bien equilibradas: la edad mediana fue de 82 años en ambos grupos, con más varones en el grupo PCI primero (68.9% frente a 62.9%); el riesgo quirúrgico fue bajo a intermedio, con un EuroSCORE II mediano de 3.1 a 3.2% y un STS-PROM de 3.1 a 3.3%, dos escalas de riesgo de mortalidad perioperatoria que van de 0 a 100%, donde una cifra más alta indica mayor riesgo de morir; la mayoría estaba en clase funcional II o III de la New York Heart Association. La complejidad coronaria fue baja, con una puntuación SYNTAX I mediana de 10 a 11, una escala sin límite superior definido que refleja la extensión y complejidad de la enfermedad coronaria en la angiografía, donde valores más altos indican mayor complejidad; la mayoría tenía enfermedad de un solo vaso y se excluyó a quienes tenían una puntuación de 33 o más, de modo que los hallazgos no son extrapolables a pacientes con enfermedad coronaria compleja. Las mujeres estuvieron subrepresentadas, en torno a un tercio de la muestra. El reclutamiento se extendió de septiembre de 2020 a agosto de 2025, y el seguimiento llegó al año, con una visita presencial final.
Desenlaces
El desenlace principal fue el compuesto ya descrito a un año: muerte por cualquier causa, infarto no mortal, revascularización por isquemia, rehospitalización relacionada con la válvula, el procedimiento o insuficiencia cardiaca, o sangrado grave según las definiciones BARC y VARC-2, donde el BARC clasifica el sangrado de 0 a 5, con valores más altos indicando mayor gravedad. Los desenlaces secundarios incluyeron cada componente del compuesto por separado, además de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, revascularización de la lesión o del vaso diana, trombosis del stent, complicaciones vasculares mayores, fibrilación auricular de novo, implante de marcapasos permanente, disfunción valvular que requiriera un nuevo procedimiento, lesión renal aguda, y cuatro combinaciones adicionales de estos eventos. También se registraron desenlaces de calidad de vida con los cuestionarios KCCQ y TASQ y el estado funcional según las clases CCS y NYHA, a los 3 meses y al año. La mortalidad, el infarto y el accidente cerebrovascular son desenlaces clínicamente relevantes; la calidad de vida es un desenlace centrado en el paciente. La seguridad se evaluó mediante los eventos adversos graves globales.
Resultados
El desenlace principal ocurrió en 105 de 473 pacientes (22.2%) del grupo TAVI primero y en 112 de 463 (24.2%) del grupo PCI primero, con una diferencia de riesgo de −2.0 puntos porcentuales (IC 95%, −7.4 a 3.4; p < 0.001 para no inferioridad) y un cociente de riesgos de 0.90 (IC 95%, 0.69 a 1.18); al comparar directamente si una secuencia era mejor que la otra, la diferencia no fue significativa (p=0.47 para superioridad). Los componentes individuales fueron similares entre grupos: muerte por cualquier causa, 9.5% en ambos; infarto no mortal, 3.2% frente a 3.8%; revascularización por isquemia, 1.4% frente a 2.1%; rehospitalización, 8.9% frente a 7.1%; y sangrado grave, mortal o incapacitante, 6.6% frente a 9.7% (diferencia de −3.1 puntos; IC 95%, −6.8 a 0.5). Entre los tipos de sangrado, el de tipo BARC 3a fue menos frecuente con TAVI primero, 3.5% frente a 6.8% (diferencia de −3.3 puntos; IC 95%, −6.3 a −0.4), aunque es un desenlace secundario cuyo intervalo no se ajustó por multiplicidad. Los eventos adversos graves globales fueron similares, 53.0% frente a 55.9% (diferencia de −2.9 puntos; IC 95%, −9.1 a 3.3), con los trastornos cardiacos como la categoría más frecuente en ambos grupos, y las causas de muerte también resultaron parecidas, con predominio cardiaco en los dos grupos. El número de procedimientos de PCI realizados fue menor en el grupo TAVI primero, lo que sugiere que empezar por la válvula pudo cambiar después la decisión de revascularizar. Hubo pocos cruces entre grupos, 5 del grupo TAVI primero al PCI primero y 3 en sentido inverso, y ninguna disfunción valvular exigió un nuevo procedimiento en ningún grupo. En los análisis de subgrupos preespecificados, por edad, sexo, diabetes, complejidad coronaria, momento del segundo procedimiento, número de vasos tratados, acceso vascular, función renal y fracción de eyección, ningún intervalo de confianza excluyó claramente el cero, de modo que no hay señal consistente de que el efecto varíe según el perfil del paciente.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El ensayo reúne tres fortalezas: un tamaño de muestra amplio y multicéntrico en varios países europeos, que mejora la representatividad; una aleatorización robusta con estratificación por riesgo quirúrgico; y una adjudicación de los desenlaces clave por un comité independiente y ciego a la asignación, que atenúa el sesgo de detección propio de un diseño abierto. Frente a ellas, tres limitaciones importantes: el propio carácter abierto, que pudo influir en decisiones subjetivas como la revascularización por isquemia o la rehospitalización; una incidencia del desenlace principal muy superior a la prevista, que restó poder estadístico para el margen de no inferioridad preespecificado, de modo que aunque el límite superior del intervalo de confianza, 3.4 puntos, quedó por debajo del margen de 6.6 puntos, todavía permite un exceso relativo de eventos con la estrategia TAVI primero; y una población con enfermedad coronaria de baja complejidad, ya que se excluyó a los pacientes con anatomía más compleja, lo que limita la aplicabilidad a ese grupo. La validez interna es razonable gracias a la adjudicación ciega y a la consistencia entre las distintas poblaciones analizadas; la validez externa se limita a pacientes con estenosis aórtica y enfermedad coronaria de baja o moderada complejidad tratados con válvulas balón-expandibles por vía transfemoral, y no se extiende a mujeres, subrepresentadas en la muestra, ni a pacientes con infarto reciente, cirugía coronaria previa o prótesis supra-anulares.
Cálculos derivados del artículo
La siguiente medida no la ofrece el artículo como tal; se deriva de las cifras de sangrado tipo BARC 3a que sí reporta, un desenlace secundario sin ajuste por multiplicidad y sin relación directa con el desenlace principal, por lo que debe leerse como una señal orientativa y no como una certeza. Partiendo de un 6.8% de sangrado BARC 3a con PCI primero frente a un 3.5% con TAVI primero, el exceso absoluto de riesgo es de 3.3 puntos porcentuales, y su inverso arroja un número necesario para dañar de aproximadamente 30: por cada 30 pacientes tratados con la secuencia PCI primero en lugar de TAVI primero cabría esperar un episodio adicional de sangrado moderado, alrededor de 1 de cada 30. Se trata de un hallazgo secundario que no debe confundirse con el resultado del desenlace principal, que fue de no inferioridad sin diferencia significativa entre las dos secuencias.
Conclusión
En pacientes con estenosis aórtica grave y enfermedad coronaria candidatos a ambos procedimientos, comenzar por el TAVI resultó no inferior a comenzar por la angioplastia coronaria en el desenlace compuesto a un año, con una diferencia de riesgo de −2.0 puntos porcentuales (IC 95%, −7.4 a 3.4; p < 0.001 para no inferioridad), sin que la comparación directa mostrara superioridad de una secuencia sobre la otra (p=0.47). En estos pacientes, el orden de los procedimientos no cambia el desenlace a un año: puede implantarse la válvula antes o después de la angioplastia con un pronóstico comparable. El estudio no permite concluir que una secuencia sea mejor que la otra, solo que ninguna resultó claramente peor dentro del margen preespecificado.