Referencia y registro
Ulf Landmesser firma como primer autor y correspondiente, desde el Departamento de Cardiología, Angiología y Medicina Intensiva del Deutsches Herzzentrum der Charité, en Berlín, Alemania; Landmesser y Carsten Skurk contribuyeron por igual. El trabajo se publicó en línea el 18 de marzo de 2026 en NEJM, revista médica general de referencia internacional, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. El ensayo, llamado CLOSURE-AF, está registrado como NCT03463317. Un elemento a favor de la validez del resultado: lo financió con una beca pública el Centro Alemán de Investigación Cardiovascular, sin patrocinio de la industria, de modo que el estudio es independiente de los fabricantes de los dispositivos evaluados, aunque las declaraciones individuales de conflictos de los autores acompañan al artículo. En las declaraciones individuales, pese a la financiación pública, el autor correspondiente refirió una beca institucional de Abbott, fabricante de uno de los dispositivos, y el coprimer autor y el autor principal declararon honorarios o becas de Abbott y de Boston Scientific; que el resultado fuera negativo pese a estos vínculos refuerza su credibilidad.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos con fibrilación auricular y alto riesgo simultáneo de ictus y de sangrado, o con contraindicaciones para la anticoagulación a largo plazo. El alto riesgo de ictus se definió por una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o más, una escala de 0 a 9 en la que un valor mayor indica más riesgo embólico; el alto riesgo de sangrado, por una HAS-BLED de 3 o más, escala de 0 a 9 en la que un valor mayor indica más riesgo hemorrágico, o por antecedentes de hemorragia grave, enfermedad renal avanzada u otras hemorragias recurrentes que impidieran anticoagular. La intervención fue el cierre percutáneo de la orejuela izquierda con dispositivos aprobados, Watchman o Amplatzer, seguido de un esquema antitrombótico individualizado. El comparador fue el mejor tratamiento médico dirigido por el médico, con anticoagulante oral directo como opción por defecto en quienes lo toleraban. El desenlace primario, evaluado como no inferioridad con un margen de razón de riesgos de 1.3, fue un compuesto de ictus isquémico o hemorrágico, embolia sistémica, hemorragia mayor o muerte cardiovascular o inexplicada. Se trató de un ECA alemán, pragmático, multicéntrico, de grupos paralelos.
Diseño metodológico
El diseño fue prospectivo, abierto, con evaluación de desenlaces cegada, en 42 centros alemanes con experiencia en el cierre de la orejuela. La aleatorización fue electrónica y estratificada por centro. Al ser abierto, pacientes y operadores conocían la asignación, con riesgo de sesgo, contenido por un comité de eventos clínicos independiente que adjudicó a ciegas los desenlaces; conviene señalar que el cegamiento del comité no fue completo para las complicaciones del procedimiento. Se planteó como un ensayo dirigido por eventos: se estimaron 467 eventos primarios y 1586 pacientes para un poder del 80% de demostrar no inferioridad frente al margen de 1.3. Tras dos análisis intermedios ciegos y a la luz de datos de otro ensayo que sugerían sobrepotenciación, se detuvo el reclutamiento con 912 pacientes. Por desviaciones del supuesto de riesgos proporcionales, la comparación se resumió con diferencias en el tiempo medio de supervivencia restringido. El análisis fue por intención de tratar.
Población estudiada
Se aleatorizaron 912 pacientes; tras excluir un centro por control de calidad y un paciente incluido por error, se analizaron 888, con 446 asignados al cierre de la orejuela y 442 al tratamiento médico. La edad media fue de 77.9 años y el 38.6% eran mujeres, con una CHA2DS2-VASc media de 5.2 y una HAS-BLED media de 3.0, es decir, una población anciana y de muy alto riesgo. Las características basales quedaron equilibradas. En el grupo de dispositivo la mayoría recibió doble antiagregación inicial, y en el grupo médico el 85.1% recibió un anticoagulante oral directo. El reclutamiento se extendió de marzo de 2018 a mayo de 2024, con una mediana de seguimiento de 3.0 años y un máximo de 6.7 años. El ámbito fue la cardiología intervencionista hospitalaria.
Desenlaces
El desenlace primario, clínicamente relevante, fue el compuesto de ictus isquémico o hemorrágico, embolia sistémica, hemorragia mayor de tipo BARC 3 o superior, o muerte cardiovascular o inexplicada, en un análisis de tiempo hasta el evento. Los secundarios incluyeron cada componente por separado y la muerte por cualquier causa. Se registraron además los resultados del procedimiento y las complicaciones periprocedimiento. La seguridad se resumió en los eventos adversos graves.
Resultados
Un primer evento primario ocurrió en 155 pacientes del grupo de dispositivo (incidencia 16.8 por 100 pacientes-año) frente a 127 del grupo médico (13.3 por 100 pacientes-año); el cierre de la orejuela no demostró no inferioridad (diferencia en tiempo medio de supervivencia restringido -0.36 años; IC 95%, -0.70 a -0.01; p=0.44 para no inferioridad), con una tendencia a más eventos con el dispositivo. Por componentes, el ictus fue prácticamente idéntico, 27 casos en cada grupo (2.6 frente a 2.7 por 100 pacientes-año); la embolia sistémica, 3 frente a 1; la hemorragia mayor, 70 frente a 61 (7.4 frente a 6.2 por 100 pacientes-año), sin la reducción de sangrado que motivaba la estrategia; y la muerte cardiovascular o inexplicada, 99 frente a 81. La muerte por cualquier causa fue de 155 frente a 141. El implante se intentó en 421 pacientes y tuvo éxito en el 98.3%, pero las complicaciones periprocedimiento a 7 días alcanzaron el 5.7%, con hemorragia mayor en 18 pacientes, taponamiento en 5, una embolización del dispositivo con retirada quirúrgica y dos muertes. Los subgrupos preespecificados fueron consistentes con el resultado global.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Las fortalezas son la financiación pública sin industria, la adjudicación cegada de eventos, el seguimiento prolongado y el enfoque en la población de mayor riesgo, poco estudiada. Entre las limitaciones, el ensayo no tuvo potencia para los componentes individuales, de modo que el mayor número de eventos con el dispositivo no puede desglosarse con firmeza. La población fue casi exclusivamente blanca y alemana, lo que limita la generalización. El cegamiento del comité de eventos no fue completo para las complicaciones del procedimiento. Hubo más pérdidas de seguimiento en el grupo médico y más abandonos en el de dispositivo, y algunos eventos pudieron quedar enmascarados por muertes no cardiovasculares. El tamaño muestral se redujo dos veces a partir de análisis agrupados, lo que obliga a interpretar la potencia con cautela. Los resultados dependen de los dispositivos y de la mejor terapia médica disponibles y podrían cambiar con su evolución.
Cálculos derivados del artículo
No procede calcular un número necesario a tratar ni un número necesario para dañar a partir de estas cifras. El desenlace primario se evaluó como no inferioridad en un análisis de tiempo hasta el evento resumido con el tiempo medio de supervivencia restringido, no como una diferencia simple de proporciones, y el dispositivo acumuló numéricamente más eventos sin que el estudio tuviera potencia para los componentes. Derivar un número necesario para dañar de las tasas de incidencia sería engañoso, por lo que se omite de forma deliberada.
Conclusión
En la fibrilación auricular con alto riesgo de ictus y de sangrado, el cierre percutáneo de la orejuela no resultó no inferior al mejor tratamiento médico y acumuló más eventos. En pacientes ancianos con fibrilación auricular y alto riesgo de ictus y de sangrado, el cierre percutáneo de la orejuela no demostró no inferioridad frente al mejor tratamiento médico para el compuesto de ictus, embolia sistémica, hemorragia mayor y muerte cardiovascular o inexplicada, y tampoco redujo la hemorragia, el argumento central de la técnica. El resultado no descarta un efecto sobre el ictus aislado, pero desaconseja sustituir de forma sistemática el tratamiento médico por el dispositivo en esta población.