Referencia y registro
Ensayo FAST III, dirigido por J. Daemen y publicado en The New England Journal of Medicine el 29 de marzo de 2026, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Está registrado como NCT04931771. Lo financiaron con subvenciones no restringidas Pie Medical Imaging, fabricante del programa de vFFR que se evaluó, y Siemens Healthineers, canalizadas al European Cardiovascular Research Institute; Pie Medical Imaging aportó además licencias y formación gratuitas. Los financiadores no intervinieron en el diseño, los datos ni el manuscrito, pero el vínculo con el fabricante del producto estudiado es directo y conviene tenerlo presente. El primer autor y correspondiente declaró consultoría y honorarios de conferenciante de Pie Medical Imaging y de varias compañías más, y el último autor dirige la organización de investigación por contrato que gestionó los datos y el instituto patrocinador.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos con lesiones coronarias intermedias, definidas por una estenosis del 30 al 80%, en un vaso nativo de al menos 2.5 mm, que se presentaban con síndrome coronario crónico, angina inestable o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. No se reportó la distribución por raza o etnia. La intervención fue una estrategia de revascularización guiada por el vFFR, un valor de reserva de flujo fraccional que el programa de Pie Medical Imaging calcula a partir de dos proyecciones angiográficas separadas al menos 30 grados y de la presión aórtica medida en la punta del catéter guía, sin necesidad de introducir una guía de presión en la coronaria ni de inducir hiperemia con adenosina. El comparador fue la estrategia guiada por el FFR clásico, medido con una guía de presión intracoronaria bajo hiperemia inducida con adenosina intravenosa o intracoronaria. En ambas ramas se revascularizaban las lesiones con un valor de 0.80 o menor y se difería la revascularización cuando el valor superaba 0.80. El desenlace primario fue el compuesto de muerte por cualquier causa, cualquier infarto o cualquier revascularización a un año. La hipótesis era de no inferioridad. Fue un ECA internacional, abierto, de no inferioridad y de grupos paralelos: abierto quiere decir que pacientes y médicos conocían la estrategia asignada, y de no inferioridad, que buscaba demostrar que el vFFR no es peor que el FFR dentro de un margen preespecificado, no que fuera mejor.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos, con asignación 1:1 mediante un sistema web con ocultación de la secuencia y estratificación por centro, lo que hace improbable el sesgo de selección. El carácter abierto es la principal fuente de sesgo, porque el conocimiento de la estrategia pudo influir en decisiones posteriores a la evaluación fisiológica; para contenerlo, un comité independiente y cegado adjudicó todos los eventos. Se calculó que 2122 pacientes con datos completos, con unos 138 eventos, darían un poder del 80% con un alfa unilateral del 2.5% para demostrar no inferioridad frente a un margen de 3.0 puntos porcentuales, y se reclutaron 2235 para cubrir abandonos. El poder estadístico es la probabilidad de detectar la no inferioridad si de verdad existe. El análisis principal fue por intención de tratar modificada, excluyendo solo a quienes nunca llegaron a la evaluación fisiológica.
Población estudiada
Se aleatorizó a 2235 pacientes en 37 centros de siete países europeos entre noviembre de 2021 y mayo de 2024, con 1116 asignados al vFFR y 1095 al FFR en el conjunto de análisis. La edad media era de 67 años, el 24.3% eran mujeres, el 18.7% se presentó con un síndrome coronario agudo y el 26.6% tenía diabetes. Se excluyó a pacientes con infarto con elevación del ST en las 72 horas previas, shock o inestabilidad hemodinámica, enfermedad del tronco común, valvulopatía grave, expectativa de vida menor de un año, lesiones aorto-ostiales muy estenóticas, tortuosidad grave o contraindicación a la adenosina. Los grupos quedaron bien equilibrados en características clínicas y angiográficas, con una puntuación anatómica SYNTAX media de en torno a 11.5, que estima la complejidad de la enfermedad coronaria y en la que valores más altos indican mayor complejidad. El ámbito fueron centros europeos de alto volumen con experiencia en fisiología coronaria. El seguimiento fue de un año, completado por el 97% de los pacientes.
Desenlaces
El desenlace primario, clínicamente relevante, fue el compuesto de muerte por cualquier causa, cualquier infarto o cualquier revascularización a un año. Entre los secundarios estuvieron el fallo del vaso de estudio, definido como muerte cardiaca, infarto del vaso de estudio o revascularización del vaso indicada clínicamente; los componentes individuales del primario; el ictus; la trombosis del stent, y la calidad de vida medida con el Seattle Angina Questionnaire, cuyas puntuaciones van de 0 a 100 y en el que valores más altos indican mejor estado de salud. Estos secundarios no se ajustaron por multiplicidad, por lo que sus intervalos son solo orientativos. El perfil de seguridad se resumió como eventos adversos graves y complicaciones intraprocedimiento.
Resultados
El desenlace primario ocurrió en 80 pacientes con vFFR y en 79 con FFR, con una estimación de Kaplan-Meier del 7.5% en ambos grupos y una diferencia de riesgo de -0.02 puntos porcentuales (IC 95%, -2.25 a 2.21; p=0.004 para no inferioridad). Al ser prácticamente idéntico el riesgo, no procede calcular medidas relativas de efecto. El fallo del vaso de estudio fue del 4.0% frente al 4.6% (diferencia -0.62 puntos porcentuales; IC 95%, -2.35 a 1.10). Por componentes, la muerte fue del 2.2% frente al 2.3%, cualquier infarto del 2.9% frente al 2.4% y cualquier revascularización del 4.2% en ambos grupos, y la calidad de vida fue similar. Hubo dos diferencias procedimentales llamativas: el vFFR clasificó como significativas más lesiones (el 40.9% frente al 31.3% de las lesiones) y llevó a revascularizar a más pacientes (el 45.0% frente al 36.0%), y aun así los procedimientos fueron más cortos, con una media de 55.8 frente a 60.9 minutos (diferencia -5.13 minutos; IC 95%, -8.55 a -1.71). Los eventos adversos graves fueron similares entre grupos, y las complicaciones intraprocedimiento relacionadas con la revascularización ocurrieron en el 3.7% con vFFR y el 6.0% con FFR. Los análisis por protocolo y de subgrupos preespecificados fueron concordantes con el principal.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Como fortalezas, el ensayo fue internacional y de tamaño suficiente, con adjudicación cegada de eventos que compensa en parte el diseño abierto y con concordancia entre los análisis por intención de tratar y por protocolo. Entre las limitaciones destacan tres: el carácter abierto, que pudo sesgar las decisiones tras la evaluación; la escasa proporción de síndromes coronarios agudos y la mayor experiencia previa de los operadores con el FFR, que podría haber favorecido a esa rama; y la realización en centros europeos de alto volumen con un año de seguimiento, lo que limita la validez externa a otros entornos y a plazos más largos. El financiamiento por el fabricante del vFFR y los vínculos económicos de los autores clave con esa empresa son un matiz importante al interpretar el resultado.
Conclusión
En pacientes con lesiones coronarias intermedias, el vFFR, obtenido solo de la angiografía, fue no inferior al FFR con guía de presión en muerte, infarto y revascularización a un año. Prescindir de la guía de presión y de la adenosina no empeoró los resultados a un año, aunque el vFFR identificó más lesiones significativas y condujo a más revascularizaciones, con procedimientos algo más cortos. El estudio no permite concluir que una estrategia sea superior a la otra ni pronunciarse sobre plazos más largos.