Referencia y registro
Primer autor: Holger Thiele. Revista: The New England Journal of Medicine, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Publicado en línea el 26 de agosto de 2023. Registro en ClinicalTrials.gov: NCT03637205.
El ensayo fue financiado por la Else Kröner Fresenius Foundation, la German Heart Research Foundation y el Helios Health Institute. Se trata de un ensayo iniciado por investigadores académicos, sin participación ni financiamiento de la industria de dispositivos de soporte circulatorio, lo que reduce el riesgo de sesgo asociado al patrocinio comercial en la evaluación de una tecnología de alto costo.
La mayoría de los coautores declaró no tener conflictos de interés relevantes con fabricantes de dispositivos de soporte circulatorio. Entre los pocos vínculos declarados, algunos investigadores reportaron honorarios de consultoría o de conferencias de empresas como Abiomed, Medtronic o AstraZeneca por actividades ajenas a este ensayo específico.
Pregunta de investigación
Población. Adultos de 18 a 80 años con infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico (definido por presión sistólica menor de 90 mmHg por más de 30 minutos o necesidad de catecolaminas para mantenerla por encima de ese umbral, lactato arterial mayor de 3 mmol/l, y signos de hipoperfusión orgánica) con revascularización temprana planeada, reclutados en 44 centros de Alemania y Eslovenia.
Intervención. Implantación temprana y no selectiva de soporte vital extracorpóreo (ECLS, oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial), iniciada durante el cateterismo índice, preferentemente antes de la intervención coronaria percutánea, más el tratamiento médico habitual.
Comparador. Tratamiento médico habitual solo, sin soporte circulatorio mecánico activo.
Desenlace. Muerte por cualquier causa a los 30 días.
Hipótesis. Que el ECLS temprano y sistemático, frente al tratamiento médico habitual solo, mejoraría la supervivencia en esta población.
Tipo de estudio. Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, abierto, de grupos paralelos, de superioridad, iniciado por investigadores. Multicéntrico porque se realizó en 44 centros de dos países, lo que mejora la representatividad. Abierto porque el equipo tratante conocía la asignación, algo prácticamente inevitable dado que el ECLS es un procedimiento invasivo visible. De superioridad porque buscaba demostrar que el ECLS era mejor que el tratamiento médico solo.
Diseño metodológico
El ensayo fue de grupos paralelos, sin diseño factorial. La aleatorización se realizó en proporción 1:1 mediante un sistema basado en web, con bloques de tamaño aleatorio y estratificación por centro, inmediatamente después de la angiografía coronaria que confirmaba la anatomía revascularizable. Es un procedimiento con bajo riesgo de sesgo de selección.
El carácter abierto del ensayo introduce riesgo de sesgo de desempeño y de detección, sobre todo en desenlaces que dependen de decisiones clínicas como la duración de la ventilación mecánica o de la terapia con catecolaminas; el desenlace primario, la muerte por cualquier causa, es en cambio un dato objetivo poco susceptible a ese sesgo. El tamaño de muestra se calculó para que la inclusión de 394 pacientes diera un poder del 80% para descartar la hipótesis nula con un nivel de significancia bilateral de 0.048, tras un análisis intermedio planeado al completar el seguimiento del 50% de los pacientes; se reclutaron 420 pacientes previendo un 6% de abandono. El poder del 80% significa que, de existir de verdad una diferencia real entre los grupos, el estudio tenía ocho posibilidades entre diez de detectarla. El análisis fue por intención de tratar.
Población estudiada
Se aleatorizaron 420 pacientes de 877 evaluados en 44 centros; tras excluir a tres que retiraron el consentimiento, se analizaron 209 en el grupo ECLS y 208 en el grupo control.
Los criterios de inclusión y exclusión ya se describieron en la pregunta de investigación; se excluyó a pacientes con reanimación cardiopulmonar mayor de 45 minutos antes de la aleatorización, causa mecánica del shock, o enfermedad arterial periférica grave que impidiera la canulación.
Las características basales fueron similares entre los dos grupos, lo que confirma una aleatorización lograda. La edad mediana fue de 63 años (rango intercuartílico, 56 a 71), con predominio masculino (81%). Dos tercios de los pacientes presentaron infarto con elevación del segmento ST, y la arteria descendente anterior fue el sitio de infarto más frecuente (47.6%); alrededor de dos tercios tenía enfermedad coronaria multivaso. El 77.7% de los pacientes había recibido reanimación cardiopulmonar antes de la aleatorización, un dato relevante porque refleja la gravedad extrema de la población incluida.
El estudio se realizó en Alemania y Eslovenia. El reclutamiento se extendió de junio de 2019 a noviembre de 2022. El seguimiento del desenlace primario fue de 30 días.
Desenlaces
El desenlace primario fue la muerte por cualquier causa a los 30 días, un desenlace clínicamente duro y objetivo. Los desenlaces secundarios incluyeron la necesidad de terapia de reemplazo renal, la revascularización repetida, el reinfarto, la rehospitalización por insuficiencia cardiaca congestiva, el mal desenlace neurológico (categoría de rendimiento cerebral 3 o 4), la duración de la ventilación mecánica invasiva, el tiempo hasta la estabilización hemodinámica, la duración de la terapia con catecolaminas y la duración del tratamiento en cuidados intensivos.
La seguridad se evaluó mediante sangrado moderado o grave y complicaciones vasculares periféricas que requirieran intervención percutánea o quirúrgica, riesgos ya conocidos y esperables del acceso vascular de gran calibre que exige el ECLS.
Resultados
La muerte por cualquier causa a los 30 días, el desenlace primario, ocurrió en 100 de 209 pacientes (47.8%) con ECLS frente a 102 de 208 (49.0%) con tratamiento médico habitual, sin diferencia significativa (riesgo relativo 0.98; IC 95%, 0.80 a 1.19; p=0.81).
La duración de la ventilación mecánica fue mayor con ECLS (mediana de 7 días frente a 5 días; diferencia mediana de 1 día; IC 95%, 0 a 2). Ninguno de los demás desenlaces secundarios mostró diferencia significativa: la necesidad de terapia de reemplazo renal fue numéricamente menor con ECLS (8.1% frente a 13.9%; riesgo relativo 0.58; IC 95%, 0.33 a 1.03) pero sin alcanzar significancia, y la revascularización repetida, el reinfarto, la rehospitalización por insuficiencia cardiaca y el mal desenlace neurológico fueron similares entre grupos.
En seguridad, el sangrado moderado o grave fue más del doble de frecuente con ECLS (23.4% frente a 9.6%; riesgo relativo 2.44; IC 95%, 1.50 a 3.95), y las complicaciones vasculares periféricas que requirieron intervención también fueron significativamente más frecuentes (11.0% frente a 3.8%; riesgo relativo 2.86; IC 95%, 1.31 a 6.25). Estos hallazgos confirman que el ECLS añade un daño significativo sin un beneficio compensatorio en supervivencia.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Las fortalezas del ensayo son tres: el diseño aleatorizado multicéntrico en una pregunta clínica de gran relevancia práctica, con creciente uso del ECLS pese a evidencia previa limitada a estudios pequeños; el desenlace primario objetivo y poco susceptible al sesgo de detección propio del diseño abierto; y el tamaño de muestra calculado y alcanzado con buen poder estadístico.
Las limitaciones también se agrupan en tres. La primera es el diseño abierto, inevitable dada la naturaleza invasiva del ECLS, que pudo influir en desenlaces secundarios dependientes de decisiones clínicas como la duración de la ventilación. La segunda es que el ensayo se realizó en solo dos países europeos con alta experiencia en soporte circulatorio, lo que podría no reflejar los resultados de centros con menor volumen. La tercera es que el 77.7% de los pacientes ya había recibido reanimación cardiopulmonar antes de la aleatorización, una población de gravedad extrema en la que el beneficio de un soporte adicional podría diferir del de pacientes menos graves.
Conclusión
En el shock cardiogénico por infarto con revascularización planeada, el soporte vital extracorpóreo no salvó más vidas, pero sí causó más sangrado: la mortalidad a 30 días no difirió entre el ECLS y el tratamiento médico habitual, mientras que el sangrado moderado o grave y las complicaciones vasculares que requirieron intervención fueron significativamente más frecuentes con ECLS. El estudio no demuestra, con significancia estadística, ningún beneficio en mortalidad ni en los desenlaces secundarios clínicos, y sí documenta un exceso de daño asociado al procedimiento.