Referencia y registro
Ensayo FIND-CKD, con H.J.L. Heerspink como primer autor, publicado en The New England Journal of Medicine el 4 de junio de 2026, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Está registrado como NCT05047263. Lo financió Bayer, fabricante de la finerenona, que además participó en el diseño y en el análisis de los datos, confirmados de forma independiente por el University Medical Center Groningen. El conflicto de interés es directo: siete coautores son empleados de Bayer, con acciones de la compañía y, en algún caso, patentes relacionadas con la finerenona, y el primer autor y el último declararon consultorías para Bayer y para otras muchas farmacéuticas. Es un matiz de peso al interpretar un resultado favorable al producto del financiador.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos sin diabetes con enfermedad renal crónica, definida por un filtrado glomerular estimado de 25 a menos de 90 ml/min/1.73 m2 y albuminuria, con un cociente albúmina-creatinina de 200 a 3500, que ya recibían un inhibidor del sistema renina-angiotensina. Según raza o etnia declarada, en torno al 55% eran asiáticos, el 40% blancos y menos del 3% negros. La intervención fue finerenona oral, un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides, a 10 o 20 mg al día según el filtrado, con posibilidad de titular; el comparador fue un placebo idéntico. El desenlace primario fue la pendiente total del filtrado glomerular. La hipótesis era de superioridad. Fue un ECA de fase 3, internacional, doble ciego y controlado con placebo: doble ciego significa que ni pacientes ni personal conocían la asignación, lo que reduce el sesgo, y de superioridad, que buscaba demostrar un beneficio de la finerenona frente al placebo.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos con asignación 1:1 mediante tecnología de respuesta interactiva, estratificada por uso basal de inhibidor de SGLT2 y por grado de albuminuria, lo que hace improbable el sesgo de selección. El doble ciego protege frente a los sesgos de desempeño y de detección. Se calculó que 1500 participantes darían un poder superior al 90%, con un nivel de significancia bilateral del 5%, para detectar una diferencia de 0.7 ml/min/1.73 m2 al año en la caída del filtrado. El poder estadístico es la probabilidad de detectar esa diferencia si de verdad existe. El análisis de eficacia se hizo en la población completa aleatorizada. La pendiente se modeló con un modelo mixto de spline lineal de dos tramos, con un punto de cambio en el mes 3 para separar el efecto agudo inicial de la finerenona, que reduce el filtrado de forma transitoria, del efecto crónico posterior.
Población estudiada
Se aleatorizó a 1584 participantes, 793 a finerenona y 791 a placebo, entre septiembre de 2021 y mayo de 2023. Las características basales estaban equilibradas. La edad media era de 54.7 años, el 33.8% eran mujeres y el filtrado glomerular medio era de 46.8 ml/min/1.73 m2, con una mediana del cociente albúmina-creatinina en torno a 819, es decir, una enfermedad renal avanzada con albuminuria intensa. La causa más frecuente era la glomerulonefritis crónica, en el 57%, seguida de la nefropatía hipertensiva o isquémica, en el 29%. Casi todos, el 99.7%, recibían un inhibidor del sistema renina-angiotensina y el 17% un inhibidor de SGLT2. Este uso de fármacos nefroprotectores de base importa porque el beneficio observado se suma al de un tratamiento ya optimizado. Se excluyó a pacientes con poliquistosis renal, nefritis lúpica o vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, y a quienes tenían un filtrado muy bajo o albuminuria leve. El seguimiento incluyó una mediana de tratamiento de 36.6 meses, con una visita a las 4 semanas de suspenderlo.
Desenlaces
El desenlace primario fue la pendiente total del filtrado glomerular, es decir, el cambio anual medio del filtrado desde el inicio hasta el mes 32; se trata de un desenlace subrogado, un marcador de la función renal y no un evento clínico directo. Los secundarios, evaluados con una estrategia jerárquica, fueron un compuesto renal y cardiovascular, un compuesto renal y un compuesto cardiovascular. El compuesto renal y cardiovascular incluía una caída sostenida de al menos el 57% del filtrado, el fracaso renal, la hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular. Como desenlaces exploratorios se recogieron el cambio en la albuminuria y un compuesto con una caída del 40% del filtrado. El perfil de seguridad se centró en la hiperpotasemia, la lesión renal aguda y los eventos adversos graves.
Resultados
La pendiente total del filtrado fue de -3.3 ml/min/1.73 m2 al año con finerenona (IC 95%, -3.6 a -3.1) y de -4.0 con placebo (IC 95%, -4.3 a -3.8), con una diferencia de 0.7 a favor de la finerenona (IC 95%, 0.3 a 1.1; p<0.001). Tras la caída inicial atribuible al efecto hemodinámico del fármaco, la pendiente crónica fue de -0.8 frente a -2.0 al año, una diferencia de 1.2. En la prueba jerárquica de los secundarios, el compuesto renal y cardiovascular ocurrió en el 13.9% frente al 16.9% (razón de riesgos 0.77; IC 95%, 0.60 a 0.99; p=0.04), significativo; el compuesto renal tuvo una razón de riesgos de 0.78 (IC 95%, 0.60 a 1.01; p=0.06), sin significancia, y el compuesto cardiovascular de 0.60 (IC 95%, 0.27 a 1.33), tampoco significativo. La albuminuria se redujo un 41.3% frente a un 9.1%. En seguridad, la hiperpotasemia fue el evento adverso más frecuente, en el 17.0% frente al 13.3%; motivó suspender el tratamiento en el 1.5% frente al 0.1% y hospitalización en el 0.9% frente al 0.6%, sin ningún caso mortal. Los eventos adversos graves fueron similares, el 20.9% frente al 21.2%, la lesión renal aguda fue similar, el 2.9% frente al 3.2%, y la muerte por cualquier causa ocurrió en el 2.4% frente al 3.5%. Los subgrupos preespecificados fueron concordantes con el resultado principal.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Como fortalezas, el ensayo fue amplio, doble ciego y con confirmación independiente de los análisis, con resultados consistentes en los subgrupos. Entre las limitaciones destacan tres: el desenlace primario es subrogado, la pendiente del filtrado, y el ensayo no tenía potencia para desenlaces clínicos duros, por lo que el beneficio renal firme queda por confirmar; la población era en su mayoría de varones con enfermedad avanzada y albuminuria intensa, con pocos participantes negros y con exclusión de varias nefropatías, lo que acota la validez externa; y el conflicto de interés es notable, con financiación del fabricante y empleados suyos entre los autores. La hiperpotasemia, aunque rara vez grave, exige vigilancia del potasio.
Conclusión
En adultos con enfermedad renal crónica sin diabetes, la finerenona frenó la caída del filtrado glomerular frente a placebo, con una diferencia modesta sobre un desenlace subrogado. Redujo además el riesgo del compuesto renal y cardiovascular, a costa de más hiperpotasemia. El estudio no demuestra todavía una reducción firme del fracaso renal ni de los eventos cardiovasculares por separado, al apoyarse el resultado principal en un marcador de la función renal.