Referencia y registro
Ensayo OCEAN, con A. Verma como autor correspondiente y publicado en The New England Journal of Medicine el 8 de noviembre de 2025, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Está registrado como NCT02168829. Fue de iniciativa académica, aunque financiado por Bayer, fabricante del rivaroxabán, junto con Abbott, Biotronik y organismos públicos canadienses; los financiadores no intervinieron en el análisis ni en el manuscrito. Los vínculos económicos con el fabricante del fármaco estudiado alcanzan a varios coautores, incluido el que contribuyó por igual, con becas institucionales de Bayer para sostener el ensayo, un matiz a tener presente al leer el resultado.
Pregunta de investigación
La población fueron pacientes que habían recibido una ablación con catéter exitosa de fibrilación auricular no valvular al menos un año antes, sin arritmia auricular documentada, con factores de riesgo de ictus definidos por una puntuación CHA2DS2-VASc de 1 o más, o de 2 o más en mujeres y en quienes la enfermedad vascular era el factor de riesgo. La CHA2DS2-VASc estima el riesgo de ictus en la fibrilación auricular en una escala de 0 a 9, donde las puntuaciones altas indican mayor riesgo. No se detalló la distribución por raza o etnia. La intervención fue mantener la anticoagulación con rivaroxabán a 15 mg al día. El comparador fue aspirina a 70 a 120 mg al día, según la disponibilidad local. El desenlace primario fue el compuesto de ictus, embolia sistémica o nuevo ictus embólico encubierto, este último definido por al menos un infarto cerebral nuevo de 15 mm o más en la resonancia magnética, a tres años. La hipótesis era de superioridad del rivaroxabán. Fue un ECA internacional, abierto pero con evaluación de los desenlaces cegada: abierto significa que pacientes y médicos conocían el tratamiento, mientras que quienes adjudicaban los eventos y leían las resonancias desconocían la asignación, lo que limita el sesgo en la medición de los resultados.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos con asignación 1:1 mediante un sistema web con bloques de tamaño variable y estratificación por centro, lo que protege frente al sesgo de selección. El diseño abierto se compensó con una adjudicación cegada de todos los eventos clínicos y con una doble lectura independiente y cegada de las resonancias, lo que atenúa los sesgos de detección. Se calculó una muestra de 1572 pacientes, asumiendo un riesgo combinado del desenlace primario del 3.5% anual, para un poder del 80%, con un nivel de significancia bilateral del 5%, con el fin de detectar una reducción relativa del 40%. El poder estadístico es la probabilidad de detectar ese efecto si de verdad existe. El análisis fue por intención de tratar. En mayo de 2022, el comité independiente de seguimiento recomendó detener el reclutamiento por la alta probabilidad de que el ensayo no mostrara beneficio y por un exceso de hemorragia no mayor, de modo que el estudio se detuvo de forma precoz.
Población estudiada
Se aleatorizó a 1284 pacientes en 56 centros de seis países entre marzo de 2016 y julio de 2022, con 641 asignados a rivaroxabán y 643 a aspirina. Las características basales estaban equilibradas. La edad media era de 66.3 años, el 28.6% eran mujeres y la puntuación CHA2DS2-VASc media era de 2.2, con un 31.9% de pacientes con una puntuación de 3 o más, es decir, un riesgo tromboembólico moderado. La fracción de eyección media rondaba el 62% y la cardiopatía estructural era mínima. Este perfil de riesgo moderado y cardiopatía escasa importa porque condiciona a quién se aplican los resultados. Se excluyó a pacientes con aclaramiento de creatinina menor de 30 ml por minuto, contraindicación a antitrombóticos o a la resonancia, fibrilación auricular valvular, ictus discapacitante en el último año, trastorno de hipercoagulabilidad o mayores de 85 años. El ámbito fueron centros de electrofisiología. La mediana de seguimiento fue de 36 meses, y el 97.4% de los pacientes no retirados se hizo la resonancia a los tres años.
Desenlaces
El desenlace primario, clínicamente relevante, fue el compuesto de ictus, embolia sistémica o nuevo ictus embólico encubierto detectado por resonancia a tres años. El ictus embólico encubierto es un infarto cerebral nuevo sin síntomas clínicos evidentes, que se asocia a mayor riesgo de ictus clínico, deterioro cognitivo y muerte, e incluirlo aumentó la sensibilidad del desenlace. Los secundarios fueron los componentes individuales, el compuesto de ictus o embolia sistémica, el accidente isquémico transitorio, los infartos nuevos menores de 15 mm y la muerte por cualquier causa; sus intervalos no se ajustaron por multiplicidad. El desenlace primario de seguridad fue el compuesto de hemorragia mortal o mayor, con las hemorragias definidas según los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia.
Resultados
El desenlace primario ocurrió en 5 pacientes con rivaroxabán, el 0.8%, o 0.31 eventos por 100 pacientes-año, y en 9 con aspirina, el 1.4%, o 0.66 por 100 pacientes-año, con un riesgo relativo de 0.56 (IC 95%, 0.19 a 1.65) y una diferencia absoluta de -0.6 puntos porcentuales (IC 95%, -1.8 a 0.5; p=0.28), sin diferencia significativa; al no serlo, no procede calcular medidas relativas de efecto ni número necesario a tratar. Las tasas fueron mucho menores de lo previsto: el 96% de los pacientes de ambos grupos no tuvo ningún infarto cerebral nuevo a los tres años. El ictus o la embolia sistémica ocurrió en el 0.8% frente al 1.1% (riesgo relativo 0.72; IC 95%, 0.23 a 2.25), y no hubo ningún ictus embólico encubierto nuevo con rivaroxabán frente al 0.3% con aspirina. En seguridad, la hemorragia mortal o mayor fue del 1.6% frente al 0.6% (razón de riesgos 2.51; IC 95%, 0.79 a 7.95), sin diferencia significativa, mientras que la hemorragia clínicamente relevante no mayor fue mayor con rivaroxabán, el 5.5% frente al 1.6% (razón de riesgos 3.51; IC 95%, 1.75 a 7.03), al igual que la hemorragia menor, el 11.5% frente al 3.1%. La muerte por cualquier causa fue del 1.6% frente al 1.1%. Los análisis por protocolo y de subgrupos preespecificados fueron concordantes con el principal.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Como fortalezas, el ensayo fue amplio, con adjudicación y lectura de imagen cegadas, y con resonancia sistemática que aporta confianza en la baja tasa de eventos. Entre las limitaciones destacan varias: se detuvo de forma precoz por futilidad; el comparador fue aspirina y no placebo, aunque el efecto esperable de la aspirina sobre el ictus es escaso; las tasas de eventos fueron tan bajas que el ensayo quedó muy infrapotenciado, hasta el punto de que habrían hecho falta más de 11 000 pacientes para detectar una reducción relativa del 40%; no se exigió una monitorización prolongada de la fibrilación auricular, por lo que se desconoce la recurrencia asintomática; y la población era de riesgo moderado y cardiopatía mínima, de modo que el resultado no se aplica a pacientes de riesgo muy alto. Por todo ello, el estudio no demuestra que sea seguro suspender la anticoagulación tras la ablación.
Conclusión
En pacientes con factores de riesgo de ictus y una ablación exitosa de fibrilación auricular al menos un año antes, tras una ablación exitosa de fibrilación auricular, el rivaroxabán no redujo el ictus frente a la aspirina, a costa de más hemorragia no mayor. Las tasas de eventos fueron muy bajas en ambos grupos y el ensayo quedó infrapotenciado, por lo que su resultado no equivale a demostrar que anticoagular sea innecesario ni que suspenderlo sea seguro, y las guías siguen aconsejando decidir según el perfil de riesgo. El hallazgo no es aplicable a pacientes de riesgo tromboembólico muy alto.