Referencia y registro
Primer autor: Luca Testa. Revista: The New England Journal of Medicine, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Publicado en línea el 30 de marzo de 2026. Registro en ClinicalTrials.gov: NCT04111770 (ensayo OPTIMAL).
El ensayo fue financiado con subvenciones sin restricciones de Philips Image Guided Therapy Devices, fabricante del equipo de ultrasonido intravascular evaluado, y de Boston Scientific, fabricante de los stents liberadores de everolimus usados en ambos grupos, otorgadas al European Cardiovascular Research Institute, que actuó como patrocinador regulatorio. Los financiadores no tuvieron, según declaran los autores, ningún papel en el diseño, la conducción, el análisis de los datos ni en la redacción o aprobación del manuscrito, y no hubo restricciones sobre la publicación de los resultados. Aun así, conviene subrayar que ambos fabricantes tienen un interés comercial directo en el resultado: uno vende el dispositivo de imagen cuya utilidad se puso a prueba y el otro fabrica el stent implantado en el ensayo completo.
En cuanto a conflictos de interés, numerosos coautores declararon subvenciones, consultorías u honorarios de Boston Scientific o de Philips, incluidos investigadores del comité directivo. Ningún autor declaró ser empleado de ninguna de las dos empresas. Dado que ambos brazos del ensayo usaron el mismo stent de Boston Scientific y que Philips solo provee el equipo de ultrasonido usado en el grupo experimental, el interés comercial más directo recaía en que la guía por ultrasonido demostrara ser superior a la angiografía sola, algo que finalmente no ocurrió, un resultado que corre en contra del interés comercial de Philips.
Pregunta de investigación
Población. Adultos de 18 años o más con enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido, es decir, sin un puente coronario previo y permeable hacia la descendente anterior o la circunfleja, con una estenosis de al menos 50% considerada apta para intervención percutánea, y con isquemia moderada o severa demostrada por pruebas no invasivas o síntomas pese a tratamiento médico óptimo. Reclutados en 28 centros europeos de Italia, España y el Reino Unido; el estudio no reporta la distribución por raza o etnia de los pacientes.
Intervención. Intervención coronaria percutánea guiada por ultrasonido intravascular: se recomendó su uso antes del implante del stent para valorar la morfología y las dimensiones del vaso, y fue obligatorio después del implante para verificar el despliegue del stent y guiar maniobras adicionales si la expansión o la aposición no alcanzaban criterios predefinidos, como un área luminal mínima de 8 mm² en el cuerpo del tronco y de 7 mm² en la bifurcación. En ambos grupos se usaron los mismos stents liberadores de everolimus de platino y cromo, Synergy o Synergy Megatron, de Boston Scientific.
Comparador. Intervención coronaria percutánea guiada solo por angiografía convencional, con el mismo tipo de stent, en la que se desalentó el uso de ultrasonido salvo por razones de seguridad.
Desenlace. Un compuesto orientado al paciente de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, cualquier revascularización o muerte por cualquier causa, medido en el seguimiento más largo disponible.
Hipótesis. Que la guía con ultrasonido intravascular reduciría el riesgo de este compuesto frente a la guía angiográfica sola.
Tipo de estudio. Ensayo clínico aleatorizado internacional, multicéntrico, abierto, de superioridad. Multicéntrico, en 28 centros de tres países, mejora la representatividad. Abierto significa que el equipo tratante sabía qué estrategia de guía se usaba, aunque los eventos se adjudicaron de forma independiente. De superioridad significa que buscaba demostrar que el ultrasonido era mejor, no solo igual, que la angiografía sola.
Diseño metodológico
El diseño fue paralelo simple, sin cruce ni factorial. La aleatorización, 1:1, se hizo tras confirmar la elegibilidad por angiografía pero antes de introducir la guía, mediante un sistema web oculto y estratificado por centro.
El carácter abierto expone al ensayo a un riesgo de sesgo de desempeño, ya que el operador sabía qué estrategia seguía y esto pudo influir en el esmero técnico aplicado en cada grupo; ese riesgo se mitiga porque los desenlaces, sobre todo los eventos duros como muerte, infarto y accidente cerebrovascular, fueron adjudicados por un comité clínico independiente sin participación en la conducción del ensayo.
El tamaño de muestra se calculó suponiendo una incidencia a 2 años del desenlace primario de 26% con angiografía sola y de 17% con ultrasonido, razón de riesgo de 0.65, lo que arrojó una meta de 800 pacientes para un poder del 80% con un nivel de significancia de 0.05 a dos colas, previendo hasta 6% de pérdidas y 4% de cruces. Se aleatorizaron 806 pacientes, es decir, se alcanzó la meta prevista. Sin embargo, la incidencia observada del desenlace primario fue mucho mayor que la anticipada, cercana al 34% con ultrasonido y 31% con angiografía, lo que en la práctica redujo el poder real del estudio para detectar diferencias del tamaño esperado. El análisis principal fue por intención de tratar, con resultados consistentes en un análisis por protocolo y como tratado.
Población estudiada
Se aleatorizaron 806 pacientes en 28 centros europeos: 401 a intervención guiada por ultrasonido y 405 a intervención guiada por angiografía. El reclutamiento ocurrió de julio de 2020 a junio de 2023, en parte durante la pandemia de covid-19, lo que los autores señalan pudo afectar tanto el reclutamiento como la completitud del seguimiento.
Las características basales fueron similares entre grupos, salvo por más antecedente de insuficiencia cardiaca en el grupo de ultrasonido, 25.8% frente a 19.8%. La edad media fue de 71.4 años, el 78.4% eran hombres y el 34.7% tenía diabetes. La puntuación SYNTAX, un índice angiográfico que va de 0 sin límite superior y cuantifica la complejidad anatómica de la enfermedad coronaria, promedió 29.7 puntos, más alta que en ensayos previos de tronco izquierdo como EXCEL o NOBLE, lo que indica que esta población tenía una enfermedad coronaria más compleja y probablemente menos candidata a cirugía de puentes. La presentación inicial fue infarto sin elevación del ST en 39.1%, angina inestable en 10.1% y síndrome coronario crónico en 50.8%.
El seguimiento clínico se hizo al mes, a los 12 y a los 24 meses, con contacto telefónico anual adicional hasta un límite común en junio o julio de 2025; la mediana de seguimiento fue de 2.9 años.
Desenlaces
El desenlace primario fue un compuesto orientado al paciente de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, cualquier revascularización o muerte por cualquier causa, en el seguimiento más largo disponible, un desenlace clínicamente relevante y centrado en el paciente porque suma todo lo que puede salirle mal, no solo lo relacionado con el dispositivo.
Los desenlaces secundarios incluyeron un compuesto orientado al dispositivo, muerte cardiovascular, infarto del vaso tratado o revascularización de la lesión tratada clínicamente indicada, un compuesto orientado al vaso, muerte cardiovascular, infarto o revascularización del vaso tratado, y la muerte por cualquier causa por separado, además de sus componentes individuales, incluida la trombosis del stent clasificada según criterios estandarizados. Todos son relevantes, aunque el artículo advierte que sus intervalos de confianza no se ajustaron por comparaciones múltiples y deben interpretarse como generadores de hipótesis, no como prueba de efecto.
La seguridad se evaluó mediante complicaciones periprocedimiento, como disección, perforación o arritmia que requiriera intervención.
Resultados
A una mediana de seguimiento de 2.9 años, el desenlace primario ocurrió en 135 pacientes (33.7%) con guía por ultrasonido y en 125 (30.9%) con guía angiográfica, sin diferencia significativa: razón de riesgo de 1.11 (IC 95%, 0.87 a 1.42; p = 0.40). El resultado fue consistente en los análisis de sensibilidad, en la población por protocolo y como tratado.
Los desenlaces secundarios acompañaron ese resultado neutro: el compuesto orientado al dispositivo, 22.4% frente a 20.5%, razón de riesgo 1.10, el orientado al vaso, 24.2% frente a 21.5%, razón de riesgo 1.14, la muerte por cualquier causa, 15.7% frente a 15.1%, razón de riesgo 1.06, y el infarto de miocardio, 11.2% frente a 10.9%, razón de riesgo 1.04, no mostraron diferencias relevantes. La revascularización de la lesión tratada fue incluso numéricamente menor con ultrasonido, 8.0% frente a 8.9%. La trombosis definitiva del stent fue infrecuente en ambos grupos, 0.7% frente a 0.2%.
Un hallazgo llamó la atención por ir en dirección contraria a lo esperado: el accidente cerebrovascular fue más frecuente con guía por ultrasonido, 12 pacientes (3.0%) frente a 4 (1.0%), con una razón de riesgo de 3.11 (IC 95%, 1.00 a 9.65), un intervalo que apenas roza la unidad en su límite inferior y sin ajuste por comparaciones múltiples. Los propios autores lo califican de inesperado y no explicado, y señalan que pudo tratarse de un hallazgo por azar dado el número reducido de eventos y el carácter exploratorio de este desenlace secundario.
El procedimiento con ultrasonido tomó en promedio 24.7 minutos más que con angiografía sola (IC 95%, 18.6 a 30.9), sin que ese tiempo adicional se tradujera en más complicaciones periprocedimiento, similares en ambos grupos, 7.4% frente a 7.2%. Los análisis de subgrupos preespecificados, por presentación clínica, sexo, diabetes y puntuación SYNTAX, no identificaron ningún subgrupo con un beneficio claro y deben considerarse generadores de hipótesis.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Las fortalezas son tres. Primero, el diseño internacional y multicéntrico, con adjudicación independiente de los eventos, en centros de alto volumen con amplia experiencia previa en ultrasonido intravascular. Segundo, una población con una puntuación SYNTAX más alta que la de ensayos previos de tronco izquierdo, lo que la hace más representativa de los pacientes reales que hoy se tratan con intervención percutánea por no ser candidatos a cirugía. Tercero, el uso del mismo stent en ambos grupos, lo que aísla el efecto de la guía por imagen del efecto del dispositivo.
Las limitaciones se agrupan en tres. La primera es el diseño abierto, que introduce riesgo de sesgo de desempeño pese a la adjudicación ciega de eventos. La segunda es que la incidencia observada del desenlace primario, mayor a la prevista en el cálculo de muestra, redujo la capacidad real del estudio para detectar el efecto que se buscaba, lo que hace más probable que un beneficio modesto pasara inadvertido. La tercera es que el reclutamiento exclusivamente europeo, en centros de alto volumen y con operadores muy experimentados en ultrasonido, limita la extrapolación a centros con menos experiencia, justo el escenario en que estudios previos han sugerido mayor beneficio del ultrasonido. El exceso de accidente cerebrovascular con ultrasonido, sin explicación mecanística clara y con un intervalo de confianza que apenas excluye la unidad, obliga a la cautela: no se ajustó por comparaciones múltiples y es razonable interpretarlo como una señal a vigilar, no como una prueba de daño.
Conclusión
En pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido, la guía con ultrasonido intravascular no reduce el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto, revascularización o muerte frente a la guía angiográfica sola. El estudio no demuestra, con significancia estadística, ningún beneficio del ultrasonido intravascular sobre la angiografía convencional en este compuesto orientado al paciente ni en sus componentes individuales, cuando el procedimiento lo realizan operadores expertos en centros de alto volumen. No permite concluir que el ultrasonido carezca de valor en centros con menor experiencia, ni explicar el exceso de accidente cerebrovascular observado con su uso.