Referencia y registro
Primera autora: Sophia Zoungas. Revista: The New England Journal of Medicine, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área. Publicado en línea el 29 de agosto de 2026. Registro en ClinicalTrials.gov: NCT02099123 (ensayo STAREE).
El ensayo fue financiado por subvenciones del National Health and Medical Research Council de Australia, una subvención de la Heart Foundation de Australia para prevención del accidente cerebrovascular, y por la propia Monash University. El artículo declara explícitamente que el ensayo no tuvo ninguna participación comercial ni de la industria, y que los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño, la recolección, el análisis, la redacción del manuscrito ni la decisión de publicar.
En conflictos de interés, este es un ensayo con un perfil favorable: al estar libre de patrocinio de la industria farmacéutica, el riesgo de sesgo por interés comercial en el resultado es bajo, algo especialmente relevante tratándose de una estatina genérica y de bajo costo cuyo fabricante no tendría un interés particular en el resultado.
Pregunta de investigación
Población. Adultos de 70 años o más que vivían de forma independiente en la comunidad, sin antecedente de enfermedad cardiovascular, diabetes ni demencia. Reclutados en consultorios médicos generales de toda Australia; el 98.3% de los participantes fue clasificado como de raza blanca.
Intervención. Atorvastatina oral, 40 mg una vez al día tras un periodo de ajuste de dosis de 4 semanas que inició en 20 mg.
Comparador. Placebo idéntico, con el mismo esquema de ajuste de dosis.
Desenlace. Dos desenlaces coprimarios: un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no fatal, o revascularización coronaria (eventos cardiovasculares mayores), y un compuesto de muerte por cualquier causa, demencia o discapacidad física persistente (supervivencia libre de discapacidad).
Hipótesis. Que atorvastatina reduciría tanto los eventos cardiovasculares mayores como el riesgo del compuesto de muerte, demencia o discapacidad.
Tipo de estudio. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de prevención primaria, iniciado por el investigador. Doble ciego significa que ni participantes ni médicos conocían la asignación. De prevención primaria significa que se aplicó a personas sin enfermedad cardiovascular establecida, para evitar un primer evento. La arquitectura del ensayo se detalla en el diseño.
Diseño metodológico
El diseño fue paralelo simple, sin cruce ni factorial. La aleatorización, 1:1, se hizo mediante un sistema basado en la web con una secuencia generada por un estadístico independiente.
El doble ciego reduce el riesgo de sesgo de desempeño y de detección. Ambos desenlaces coprimarios se adjudicaron mediante comités que desconocían la asignación, lo que refuerza esa protección.
El tamaño de muestra se calculó para acumular 619 eventos cardiovasculares primarios y 1397 eventos relacionados con la supervivencia libre de discapacidad, con un poder del 80% para detectar una reducción del riesgo del 20.2% en eventos cardiovasculares y del 14.5% en el compuesto de muerte, demencia o discapacidad; la meta de enrolamiento fue de 9631 participantes seguidos en promedio 6 años, superada con 9971 aleatorizados. Se aplicó un procedimiento de pruebas cerradas: el desenlace cardiovascular se probó primero a un nivel de significancia de 0.05 a dos colas, y solo si resultaba significativo se probaba formalmente el de supervivencia libre de discapacidad al mismo nivel, bajo la premisa de que un beneficio sustancial en discapacidad sin beneficio cardiovascular era poco probable. El análisis fue por intención de tratar mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox.
Población estudiada
Se aleatorizaron 9971 participantes: 4984 a atorvastatina y 4987 a placebo, identificados en 1013 consultorios médicos generales de zonas metropolitanas, regionales y rurales de Australia.
Los criterios de exclusión incluyeron cualquier antecedente de infarto, angina, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, estenosis carotídea, aneurisma aórtico abdominal, enfermedad arterial periférica o cualquier procedimiento de revascularización coronaria previo, así como diabetes, demencia u otras condiciones que limitaran la esperanza de vida.
Las características basales fueron similares entre grupos. La edad media fue de 74.7 años y el 51.9% eran mujeres, con más del 40% mayor de 75 años. El colesterol LDL basal promedió 127 mg/dl en ambos grupos, dentro del rango considerado normal para prevención primaria general, pero suficientemente alto para esperar un beneficio con su reducción. La puntuación en el examen cognitivo 3MS, que va de 0 a 100 en la evaluación presencial y de 0 a 73 en la telefónica, donde puntuaciones más altas indican mejor función cognitiva, fue de 95 y 70 respectivamente en la mediana de ambas modalidades, sin diferencia entre grupos. Casi el 89% de los participantes no reportó dificultad en ninguna de las seis actividades básicas de la vida diaria evaluadas con un índice de Katz modificado, lo que confirma una población mayoritariamente independiente al inicio.
El reclutamiento se extendió de julio de 2015 a marzo de 2023, en parte durante la pandemia de covid-19, lo que obligó a completar evaluaciones de forma remota y extendió el periodo de reclutamiento. El seguimiento mediano fue de 5.9 años, con estado vital disponible para el 99.9% de los participantes mediante vinculación a registros de defunción.
Desenlaces
El primer desenlace coprimario fue un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no fatal, o revascularización coronaria, evaluado en un análisis de tiempo hasta el evento. El segundo fue un compuesto de muerte por cualquier causa, demencia o discapacidad física persistente, usado como medida sustituta de independencia funcional.
Los desenlaces secundarios incluyeron los componentes individuales de ambos compuestos primarios, cualquier revascularización arterial, y la hospitalización por cualquier causa. Todos son clínicamente relevantes, aunque sus intervalos de confianza no se ajustaron por comparaciones múltiples.
La seguridad se evaluó mediante eventos adversos, eventos adversos serios y eventos de interés especial predefinidos: miopatía, miositis, rabdomiólisis, insuficiencia hepática y diabetes de nueva aparición.
Resultados
El evento cardiovascular primario ocurrió en 297 participantes (10.9 eventos por 1000 personas-año) con atorvastatina frente a 412 (15.5 por 1000 personas-año) con placebo, con una razón de riesgo de 0.70 (IC 95%, 0.61 a 0.82; p<0.001). El artículo reporta directamente el número necesario a tratar para prevenir un evento cardiovascular mayor, de 37 participantes a lo largo de una mediana de 5.9 años.
El desenlace de supervivencia libre de discapacidad, en cambio, no mostró diferencia significativa: 637 eventos (21.6 por 1000 personas-año) con atorvastatina frente a 676 (23.0 por 1000 personas-año) con placebo, razón de riesgo de 0.94 (IC 95%, 0.84 a 1.05; p = 0.25). Ni la muerte por cualquier causa, ni la demencia, ni la discapacidad física persistente por separado mostraron diferencia significativa entre grupos.
Entre los componentes del beneficio cardiovascular, el infarto de miocardio fatal o no fatal fue menor con atorvastatina (2.9 frente a 5.0 por 1000 personas-año; razón de riesgo 0.57), al igual que la revascularización coronaria (4.0 frente a 7.0; razón de riesgo 0.57) y cualquier revascularización arterial (4.6 frente a 8.2; razón de riesgo 0.56). El accidente cerebrovascular no mostró diferencia significativa (razón de riesgo 0.87) y la muerte cardiovascular fue idéntica en ambos grupos, 2.4 por 1000 personas-año. El beneficio cardiovascular fue consistente en los subgrupos de edad, sexo, presión arterial, índice de masa corporal y función renal.
La seguridad general fue similar: eventos adversos serios en 2.7% de ambos grupos. Sin embargo, los eventos adversos médicamente importantes fueron más frecuentes con atorvastatina, en particular los musculoesqueléticos (1.1% frente a 0.9%), los hepatobiliares (1.4% frente a 0.3%) y los relacionados con diabetes (1.1% frente a 0.7%). La discontinuación del tratamiento por evento adverso fue algo más frecuente con atorvastatina, 7.2% frente a 6.1%, aunque el motivo más citado para discontinuar en ambos grupos fue simplemente que el participante ya no quería continuar.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
Las fortalezas son tres. Primero, la ausencia de financiamiento o participación de la industria farmacéutica reduce el riesgo de sesgo comercial, poco frecuente en ensayos con estatinas. Segundo, el tamaño muestral fue grande, con ascertación casi completa del estado vital y adjudicación ciega de los desenlaces. Tercero, la inclusión de la supervivencia libre de discapacidad como coprimario, con evaluación cognitiva y funcional estandarizada, aporta información que rara vez recogen los ensayos clásicos de estatinas centrados solo en eventos cardiovasculares.
Las limitaciones se agrupan en tres. La primera es la escasa diversidad racial y lingüística de la muestra, 98.3% de raza blanca y predominantemente angloparlante, lo que limita la generalización a poblaciones más diversas. La segunda es que el ensayo se centró en prevención primaria en adultos mayores relativamente sanos e independientes, por lo que sus resultados no se extienden a adultos mayores más frágiles o con múltiples comorbilidades. La tercera es que el número de casos nuevos de discapacidad física fue pequeño, lo que limita la capacidad de sacar conclusiones firmes sobre ese componente específico del desenlace de supervivencia libre de discapacidad, y que el uso de estatinas de venta libre fue mayor en el grupo placebo con el paso de los años, lo que pudo diluir las diferencias observadas.
Cálculos derivados del artículo
Esta cifra no la expresa el artículo como porcentaje; se derivó directamente de la razón de riesgo que sí reporta para el desenlace cardiovascular primario. Una razón de riesgo de 0.70 equivale a una reducción relativa del riesgo de aproximadamente 30% en eventos cardiovasculares mayores con atorvastatina frente a placebo a lo largo de casi 6 años.
Conclusión
En adultos mayores de la comunidad sin enfermedad cardiovascular conocida, atorvastatina reduce los eventos cardiovasculares mayores, pero no prolonga la supervivencia libre de discapacidad. El estudio demuestra, con significancia estadística, un menor riesgo de infarto y de revascularización con atorvastatina a una mediana de 5.9 años, y no demuestra beneficio en la combinación de muerte, demencia o discapacidad física persistente. No permite concluir que la reducción de eventos cardiovasculares se traduzca en más años de vida independiente, ni extender estos hallazgos a adultos mayores frágiles o con múltiples enfermedades.