Referencia y registro
El primer autor es Kuan Ken Lee. El artículo aclara que Lee, Ryan Wereski, Alasdair J. Gray y Nicholas L. Mills contribuyeron por igual al trabajo, con Mills como autor de correspondencia. Se publicó en The New England Journal of Medicine, con un factor de impacto de 84.5 según el Journal Citation Reports de Clarivate, en el primer cuartil de su área, en versión electrónica el 29 de agosto de 2026. El ensayo, llamado TARGET-CTCA, está registrado como NCT03952351. Lo financiaron tres subvenciones de la British Heart Foundation dirigidas a la Universidad de Edimburgo, una financiación pública y filantrópica sin relación con ningún fabricante de equipos de imagen.
Sin embargo, conviene señalar los conflictos de interés de dos coautores directamente relacionados con la tecnología estudiada. Nick Curzen declara consultorías, honorarios y subvenciones de investigación de varias empresas de dispositivos cardiovasculares, entre ellas HeartFlow, que desarrolla software de análisis para angiografía coronaria por tomografía computarizada, además de Abbott Vascular, Cordis, Boston Scientific, Beckman Coulter y Haemonetics. Michelle Williams, la radióloga del equipo responsable de interpretar los estudios de imagen, declara vínculos con Canon Medical Systems y Siemens Healthineers, dos de los principales fabricantes de los propios tomógrafos empleados en el ensayo, además de con FEOPS y Novartis. El primer autor, Kuan Ken Lee, y el autor de correspondencia, Nicholas Mills, no declaran conflictos de interés más allá de la financiación de la British Heart Foundation a su institución; la mayoría de los demás firmantes tampoco declara ningún vínculo económico relevante.
Pregunta de investigación
La población fueron adultos de 18 años o más que acudieron a un servicio de urgencias o de evaluación médica aguda con sospecha de síndrome coronario agudo, en quienes ya se había descartado el infarto de miocardio pero cuya troponina cardiaca de alta sensibilidad indicaba un riesgo intermedio, definido como una concentración máxima de troponina I o T por encima del umbral de bajo riesgo de 5 ng por litro y por debajo del percentil 99 específico por sexo. La raza o etnia no se reporta. El estudio se realizó en 14 hospitales del Reino Unido. La intervención fue la angiografía coronaria por tomografía computarizada guiada de forma ambulatoria, añadida al cuidado estándar: se realizó con un tomógrafo multidetector de 64 cortes o más, idealmente dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización, con un informe estructurado que clasificaba las arterias coronarias como normales o con enfermedad leve, moderada u obstructiva, y que incluía una recomendación de tratamiento preventivo según el grado de enfermedad. El comparador fue el cuidado estándar solo, sin visitas adicionales del ensayo. El desenlace principal fue un compuesto de infarto de miocardio o muerte de causa cardiaca. La hipótesis planteada fue de superioridad: que la angiografía guiada redujera ese desenlace. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, abierto, es decir, con paciente y equipo clínico al tanto del grupo asignado, dirigido por eventos, con evaluación ciega del desenlace, de superioridad y de grupos paralelos, con asignación 1:1.
Diseño metodológico
La arquitectura fue de grupos paralelos, con cada paciente recibiendo una sola estrategia. La aleatorización se hizo con un sistema web computarizado que garantizaba el ocultamiento de la asignación, estratificada por centro, edad por encima o por debajo de 70 años, sexo y presencia de enfermedad coronaria conocida, lo que ofrece un riesgo bajo de sesgo de selección. El diseño abierto es la principal vulnerabilidad, porque tanto el paciente como el clínico sabían qué grupo le correspondía; ese riesgo se atenúa porque el desenlace principal se basa en criterios objetivos, la Cuarta Definición Universal de infarto de miocardio, y porque todas las muertes y hospitalizaciones por sospecha de síndrome coronario agudo fueron adjudicadas por dos clínicos independientes que desconocían la asignación, con un tercero para resolver discrepancias. El estudio usó un diseño dirigido por eventos: se necesitaban al menos 97 episodios del desenlace primario en el grupo de cuidado estándar para considerar el ensayo concluyente, con un poder del 90% para detectar una diferencia relativa del 40% entre los grupos. El poder estadístico del 90% significa que, de existir de verdad ese efecto, el estudio tenía nueve de cada diez probabilidades de detectarlo. Se planeó incluir 2270 participantes, pero la pandemia de COVID-19 interrumpió el reclutamiento y retrasó la acumulación de eventos; un comité independiente de monitorización de datos determinó en 2022 que el número de eventos previsto no se alcanzaría en el plazo original y recomendó ampliar el reclutamiento hasta 3170 participantes para no tener que prolongar aún más el seguimiento. El análisis se hizo por intención de tratar, es decir, cada paciente se analizó en el grupo al que fue asignado.
Población estudiada
Se aleatorizaron 3170 participantes: 1587 al grupo de angiografía por tomografía computarizada y 1583 al de cuidado estándar. Los criterios de inclusión, ya descritos, se completaban con una lista de exclusiones: diagnóstico de infarto en la presentación índice, existencia de un diagnóstico alternativo claro o necesidad de más evaluación hospitalaria, angiografía coronaria reciente por tomografía o de forma invasiva en el último año, incapacidad para someterse a un escáner por insuficiencia renal grave (filtrado glomerular estimado menor de 30 ml/min) o alergia importante al contraste yodado, embarazo o lactancia, incapacidad para dar consentimiento informado, que la investigación adicional no beneficiara al paciente por una expectativa de vida o funcionalidad limitada, y haber participado antes en el mismo ensayo. La edad mediana fue de 61 años y el 30.2% eran mujeres. Las características basales estuvieron bien equilibradas entre los grupos: un índice de masa corporal medio de 29.5 en ambos, diabetes en torno al 15% frente al 13.7%, hipertensión cercana al 45% en los dos grupos y una historia familiar de enfermedad coronaria algo más frecuente en el grupo de angiografía, 39.7% frente a 34.6%. La gravedad clínica de base era moderada, con una puntuación GRACE media de 91 en ambos grupos (esta escala pronóstica va de 0 a 383, con valores de 109 a 140 indicando riesgo intermedio y por encima de 140 riesgo alto) y una puntuación HEART media de 3.5 frente a 3.6 (de 0 a 10, con 4 a 6 puntos como riesgo intermedio y 7 o más como riesgo alto); solo la mitad de los participantes quedaba clasificada como de riesgo intermedio o alto según esta escala clínica, pese a que todos cumplían el criterio de troponina intermedia, lo que sugiere que ambos instrumentos capturan dimensiones de riesgo distintas. El estudio se llevó a cabo en 14 hospitales del Reino Unido, representativos de la población británica con sospecha de síndrome coronario agudo. El reclutamiento se extendió del 18 de septiembre de 2019 al 11 de mayo de 2023, casi cuatro años, un periodo alargado por las interrupciones derivadas de la pandemia de COVID-19. El seguimiento mediano fue de 3.0 años, con un rango intercuartílico de 3.0 a 4.0.
Desenlaces
El desenlace principal fue el compuesto de infarto de miocardio o muerte de causa cardiaca, esta última definida como la muerte por un infarto agudo, por insuficiencia cardiaca o de forma súbita por causa cardiaca. Los desenlaces secundarios incluyeron el infarto de miocardio por separado, la muerte de causa cardiaca por separado, la muerte por cualquier causa, la muerte de causa no cardiovascular, la muerte de causa cardiovascular, el compuesto de infarto o muerte cardiovascular, el reingreso por sospecha de síndrome coronario agudo, la revascularización coronaria no programada y el sangrado mayor. Todos son clínicamente relevantes, aunque varios son variantes o componentes del propio desenlace primario. La seguridad se centró en los eventos relacionados con la angiografía por tomografía computarizada, principalmente reacciones alérgicas al contraste yodado y lesión renal aguda inducida por el contraste.
Resultados
El desenlace primario no mostró ninguna diferencia: un evento de infarto de miocardio o muerte cardiaca ocurrió en 112 de 1587 participantes (7.1%) con angiografía guiada y en 116 de 1583 (7.3%) con cuidado estándar, con un cociente de riesgos instantáneos ajustado de 0.95 (IC 95%, 0.73 a 1.23; p=0.71). Al no existir diferencia, no procede calcular un número necesario a tratar. Entre los secundarios, ninguno alcanzó significancia con ajuste apropiado: el infarto de miocardio fue del 5.9% frente al 6.3% (HR 0.92; IC 95%, 0.69 a 1.22), la muerte de causa cardiaca del 1.4% frente al 1.7% (HR 0.83; IC 95%, 0.48 a 1.45), la muerte cardiovascular del 2.0% frente al 2.1% (HR 0.95; IC 95%, 0.58 a 1.54) y el compuesto de infarto o muerte cardiovascular del 7.6% en ambos grupos (HR 0.99; IC 95%, 0.77 a 1.27). La muerte por cualquier causa fue numéricamente menor con angiografía guiada, 4.6% frente a 6.1% (HR 0.74; IC 95%, 0.54 a 1.00), a expensas sobre todo de la muerte no cardiovascular, 2.6% frente a 4.0% (HR 0.63; IC 95%, 0.43 a 0.93); estos intervalos no se ajustaron por comparaciones múltiples, no se plantearon como hipótesis principal del ensayo y no permiten una conclusión causal. El reingreso por sospecha de síndrome coronario agudo, la revascularización no programada y el sangrado mayor tampoco difirieron de forma concluyente. En cuanto a la adherencia, el 92.1% de los asignados a angiografía la recibió como se planeó, y solo el 2.2% del grupo de cuidado estándar se sometió a una angiografía por tomografía fuera del protocolo a los 90 días, lo que confirma una buena separación entre los grupos. Los eventos relacionados con la angiografía fueron infrecuentes: 7 participantes (0.4%) tuvieron una reacción alérgica al contraste o una lesión renal aguda, de los cuales 3 se consideraron graves pero se resolvieron sin tratamiento en 2 casos y con un antihistamínico en el tercero. En los análisis de subgrupos, preespecificados según sexo, edad, enfermedad coronaria conocida, uso de tratamiento preventivo, tipo de ensayo de troponina y concentración de troponina, el efecto fue en general consistente; la única excepción llamativa fue el subgrupo de riesgo bajo según la puntuación HEART, en el que la angiografía pareció favorecer un menor riesgo (HR 0.58; IC 95%, 0.35 a 0.98), mientras que en el subgrupo de riesgo intermedio o alto el efecto se invirtió levemente (HR 1.11; IC 95%, 0.81 a 1.50); al no ajustarse por multiplicidad y no seguir un patrón biológicamente esperado, este hallazgo aislado debe tomarse como generador de hipótesis, no como una señal confirmada. No hubo pérdida de datos para el desenlace primario en ningún participante.
Evaluación crítica del riesgo de sesgo
El ensayo reúne tres fortalezas destacables: un tamaño de muestra amplio y multicéntrico que mejora la representatividad, una adjudicación ciega e independiente de los desenlaces clínicos que reduce el sesgo de detección propio de un diseño abierto, y un diseño dirigido por eventos que aseguró alcanzar la potencia estadística planeada pese a los retrasos de la pandemia. Frente a ellas, tres limitaciones importantes: el carácter abierto de la asignación, que puede haber influido en decisiones de manejo posteriores aunque no en la adjudicación del desenlace; el hecho de que solo la mitad de los participantes fuera clasificada como de riesgo intermedio o alto por las escalas clínicas habituales pese a cumplir el criterio de troponina, lo que introduce cierta heterogeneidad en la población realmente estudiada; y el predominio de varones, en parte inevitable porque el umbral de troponina específico por sexo clasifica a menos mujeres como de riesgo intermedio. No se reportaron desviaciones relevantes del protocolo que afectaran la validez del ensayo. La validez interna es sólida gracias a la adjudicación ciega, y la validez externa es buena para el Reino Unido, aunque podría no trasladarse a sistemas de salud donde ya se practica más imagen cardiaca como parte del cuidado estándar.
Conclusión
En pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo en quienes se había descartado el infarto de miocardio y cuya troponina indicaba riesgo intermedio, la angiografía coronaria por tomografía computarizada dirigida no redujo el infarto de miocardio ni la muerte de causa cardiaca frente al cuidado estándar, con cifras casi idénticas, 7.1% frente a 7.3%, y una p de 0.71. Mirar más las arterias coronarias no cambió el desenlace cardiaco duro, aunque sí aumentó el uso de tratamiento preventivo con antiagregantes y estatinas en quienes se hizo el estudio de imagen. El ensayo no permite concluir que la estrategia guiada por imagen mejore el pronóstico en ningún subgrupo con solidez estadística, dado que esos análisis no se ajustaron por multiplicidad.